快速康复治疗在胃肠道恶性肿瘤中的应用

许国定 孙 兴 刘锦新 黄 海 冯关荣

(广西医科大学附属第五医院暨南宁市第一人民医院普通外科，南宁市 530022)

快速康复治疗在胃肠道恶性肿瘤中的应用

许国定 孙 兴 刘锦新 黄 海 冯关荣

(广西医科大学附属第五医院暨南宁市第一人民医院普通外科，南宁市 530022)

目的探讨微创技术和快速康复外科治疗在胃肠道恶性肿瘤中的临床效果。方法将43例胃肠道恶性肿瘤患者分为A组(21例)和B组(22例)。A组采用传统常规治疗，B组采用快速康复治疗。比较两组临床效果，对患者进行5年随访观察。结果B组手术时间、术中出血量、停止输液时间、体重差、肛门排气时间、切口愈合时间均少于A组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。术前两组血清白蛋白、CRP和血清IgA比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后上述指标比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。A组术后并发症发生率为61.9%，明显高于B组27.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)。B组住院时间比A组短，治疗费用比A组少，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。随访5年，B组生存率明显高于A组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论将微创技术和快速康复外科治疗应用在胃肠道恶性肿瘤的临床治疗中有积极的推广意义。

快速康复;胃肠道恶性肿瘤;微创治疗

胃肠道恶性肿瘤是近年来肿瘤发生率较高的肿瘤疾病之一，以手术为主导的多学科联合规范化及个体化治疗是提高生存率的有效手段。快速康复外科理念引入该治疗领域安全、可靠、有效。笔者对我院收治的43例确诊为胃肠道恶性肿瘤患者进行分组治疗，A组采取传统手术常规的治疗，B组采用微创手术快速康复外科治疗，比较两组的各项临床指标、血清指标水平、术后并发症、平均住院时间、平均治疗所需费用以及5年生存率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于我院 2009年 3月至2012年2月收治的胃肠道恶性肿瘤患者43例，分为A组21例和 B组22例，A组男12例，女9例，年龄21～78(38.4±4.1)岁，胃癌8例，肿瘤TNM分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期1例;直结肠癌13例，肿瘤TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例;低分化腺癌4例，中分化腺癌8例，腺鳞癌6例，黏液癌3例。B组男12例，女10例，年龄22～79(36.7±3.8)岁，胃癌9例，肿瘤TNM分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期6例，Ⅲ期1例;直结肠癌13例，肿瘤TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例;低分化腺癌3例，中分化腺癌9例，腺鳞癌6例，黏液癌4例。两组患者在性别、年龄、临床分期方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①通过CT等影像学、内镜检查、病理分析检查确诊为胃肠道恶性肿瘤，且无任何手术禁忌证的患者;②年龄均＜80岁，患者自行选择根治性切除手术，手术均由同一组医生完成。

1.3 排除标准 ①伴随严重器官功能性疾病，有无法控制的内科疾病，长期严重营养不良及具有凝血功能障碍的患者;②出现消化道出血、穿孔或胃肠道完全性梗阻的患者;③术前检查时发现肿瘤转移，或曾经做过放疗和化疗的患者;④有严重精神疾病史的，因自身原因无法进行麻醉手术的，女性处在妊娠期、经期或哺乳期的患者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 两组患者术前均进行健康教育，与患者及其家属进行沟通，告知手术流程和注意事项。A组采用传统常规的手术治疗，B组采用微创手术快速康复外科治疗。

1.4.1.1 A组使用传统常规的手术治疗方式和护理方法，术前12 h禁食、8 h禁饮，并指导患者和家属做好充分的术前准备，如留置胃管、尿管、镇静剂等，术中留置腹腔引流管，术后进行常规护理，待胃肠功能完全性恢复后拔除胃管。

1.4.1.2 B组采用微创手术快速康复外科治疗，术前无禁食、禁饮要求，术前晚间饮用750 mL 13%的葡萄糖水，术前3 h饮用350 mL，不需留置胃管和尿管。术中实施全麻及中胸部硬膜外麻醉，在不影响手术进行的情况下，尽可能缩小微创切口或直接实施腹腔镜手术。进行严格控制补液，输液量＜2 000 mL。除腹会阴联合直肠癌根治术需留置引流管外，其他胃肠道恶性肿瘤切除术均不需留置。术后不需进行鼻胃管减压引流，不需留置导尿管，但针对直肠癌手术患者需要留置导尿管72 h，依患者情况予以拔除。第 1次镇痛给药使用0.25%6 mL丁哌卡因+2 mg吗啡+2 mg氟哌利多，镇痛剂量调整为0.125%100 mL丁哌卡因+6 mg吗啡+ 3 mg氟哌利多，情况好转可缩短镇痛给药时间。术后6 h若无其他异常可饮用13%的葡萄糖水。术后24 h患者可适当进食流质食物。若行肠道手术，视患者实际情况可在术后72 h调整为普通饮食，但胃部手术需适当延长饮食调整时间。术后1 d可鼓励患者进行适当的翻身和四肢活动联系，术后2 d可适当下床活动，术后4 d可停止补液。

两组患者均行根治性手术治疗，术前晚行CF+FM方案腹腔化疗，术后1周开始同方案腹腔化疗6个疗程，同时深部微波热疗。术后均行同方案免疫治疗和支持治疗，均未行放疗。

1.5 检测方法 所有患者入院前、术前、术后3 d、术后7 d检查身体各项指征。血清检测由全自动生化血液检测仪(南京普朗医用设备有限公司生产)进行，患者只需在检测当天清晨进行空腹采血4 mL。

1.6 观察指标 ①观察两组术中术后的各项临床指标;②观察两组术前术后血清指标水平;③观察两组术后并发症发生情况、住院治疗周期、治疗费用，以及随访5年内的实际生存率。

1.7 出院标准 ①患者体温正常，胃肠道功能恢复，能达到至少排便1次，A组患者可从口摄入普通食物;②患者无需进行补液，通过口服用药对患处进行止痛。

1.8 统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验;计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中和术后临床指标比较 B组在手术时间、停止输液时间、肛门排气时间和切口愈合时间均比A组所需时间缩短，而在术中出血量方面，B组的平均出血量比A组少，A组在入院前与出院后的平均体重差比B组差距大。由此可见，B组在术中和术后的各项临床指标中均优于 A组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中术后各项临床指标比较 (±s)

表1 两组患者术中术后各项临床指标比较 (±s)

组别 n 手术时间(h)出血量(mL)停止输液时间(d)体重差(kg)肛门排气时间(d)切口愈合时间(d) A组 21 3.2±0.7 289.2±43.2 8.1±1.2 7.4±1.6 4.9±0.9 12.3±0.8 B组 22 2.6±0.6 250.2±34.1 4.2±0.8 2.7±0.9 2.3±0.7 8.2±1.1 t值 3.022 3.294 12.595 11.944 10.603 13.921 P值0.004 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 术前术后的血清指标水平比较 在血清白蛋白、CRP和血清IgA的术前各项指标水平中，两组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但术后3 d的三项血清指标检测中，B组的指标水平与A组相比，更趋于正常指标的范畴，术后3 d指标，两组比较，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术前术后血清指标水平比较 (±s)

表2 两组患者术前术后血清指标水平比较 (±s)

组别 n 血清白蛋白(g/L)术前 术后3 d CRP(mg/L)术前 术后3 d血清IgA(g/L)术前 术后3 d A组 21 41.74±3.85 28.57±4.21 1.58±0.41 45.12±5.84 2.59±0.43 1.52±0.54 B组 22 40.93±3.76 33.84±5.84 1.60±0.39 18.51±2.13 2.60±0.39 2.31±0.46 t值 0.698 3.380 0.164 20.031 0.080 5.173 P值0.489 0.002 0.871 ＜0.001 0.937 ＜0.001

2.3 术后并发症、住院时间及治疗费用比较 A组中发生肺部感染5例、尿路感染6例、手术切口感染1例，合并2种及2种以上感染者1例;B组中发生肺部感染3例、尿路感染2例、手术切口感染1例，合并两种及两种以上感染者0例。A组住院时间为(11.9±0.7)d，治疗费用(7 511.8±281.3)元，B组住院时间为(9.1±0.8)d，治疗费用(7 409.4±227.9)元。由此可见，B组住院时间比A组短，A组治疗费用比B组所需高。B组患者在术后并发症、住院时间、治疗费用比较中均优于 A组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症、住院时间及治疗费用比较

2.4 随访 两组患者均未出现围手术期死亡病例，随访5年A组中在第一年1例胃低分化腺癌脑转移肺转移死亡，第二年1例胃中分化腺癌肝门部转移肝衰死亡，第三年1例直肠癌肝肺转移死亡，1例结肠癌、1例胃癌肝转移行微波消融肿瘤带瘤生存。第四年1例结肠癌肝转微波消融治疗后复发肝衰死亡，第五年另1例胃癌肝转移行微波消融治疗后肺转移死亡，第五年内2例结肠癌肝转移再手术治疗至今存活，另13例无瘤生存;B组在第一、二年无病死，第三年1例直肠癌肺转移死亡，2例结肠癌、2例胃癌肝转移行微波消融肿瘤带瘤生存。第四年1例结肠癌肝转移行微波消融治疗后复发并肝衰死亡，1例胃癌肝转移行微波消融治疗后肺转移死亡，另2例第五年内发生病情反复死亡，第五年内2例结肠癌肝转移再手术治疗至今存活，另15例无瘤生存。两组患者随访5年内生存率的比较中B组高于A组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者5年内随访生存率比较

3 讨论

外科手术治疗是双刃剑，在切除病灶、去除病因、治愈疾病的同时，也给肌体造成创伤和应激反应，如何在完成外科治疗目的的同时减少创伤和应激，维护生理功能，促进伤口愈合、机体康复和减少手术并发症是外科学的使命。2001年丹麦外科医生Wilmore等［1］首先提出快速康复外科(fast-track surgery，FTS)的理念。FTS是指将手术前准备、术中及术后治疗方法和护理方法重新进行整合，并且多学科参与等一系列积极措施，降低术后应激反应和并发症，减轻患者各种不适，促进早日康复。

3.1 快速康复在胃肠道恶性肿瘤手术中的应用 快速康复的策略在胃肠道恶性肿瘤的手术中应用最为广泛。2007年我国江志伟等［2］发表了第一个有关快速康复应用的对照研究，随后相关学者纷纷对此进行疗效验证的对照研究，虽然研究设计的方法、样本量及验证过程中的各种因素使得研究结果并不完全一致，但是快速康复确实有其积极的作用。陈国英等［3］研究表明，护理环节在FTS不可缺少;元丽等［4］研究发现，中医药在FTS发挥重要作用。笔者前期研究发现，在胃肠道手术患者应用快速康复外科联合微波照射治疗较传统手术治疗有明显优势，可促进手术切口愈合，减少术后并发症，有利于术后康复，该方法安全可行［5］。

3.2 FTS理念及作用机制 肿瘤的发生其本质是基因调控异常、机体免疫功能低下等综合作用的结果。肿瘤的防治分前临床期的预防和临床期的治疗。前临床期的预防策略为减少和防止致瘤因素的接触，治疗癌前病变，阻断致癌路径，提高机体免疫功能，减少和阻断肿瘤免疫逃逸。临床期主要策略是通过外科手术及消融、放疗等手段清除临床及亚临床病灶，局部控制肿瘤发展及转移，化疗及靶向治疗清除全身游走肿瘤细胞，机体抗肿瘤免疫对清除肿瘤减少复发具有战略性意义。可见，机体免疫功能在防止肿瘤发生及减少肿瘤复发转移中意义重大。抗肿瘤免疫低下是肿瘤发生及复发转移的重要原因之一。FTS通过围术期医疗、护理、麻醉、营养、中医等多学科优化协助，减少应激，促进康复。优势在于术前详细告知患者和家属FTS治疗的具体过程，对临床治疗可起到辅助，减轻患者的焦虑和恐惧;术前给予一定的糖负荷，可促进胰岛素早期分泌，使患者处于有利于康复的合成代谢状态，减少低血糖等不良反应的发生;采取全身+硬膜外麻醉，以保证术后快速苏醒，减少麻醉可能引发的并发症;术中保温控制输液量，减少创伤出血保证人体正常代谢和生理功能的稳定;不常规留置胃管、引流管是安全的，并不会增加术后并发症的发生率，可减轻患者不适，促进早期下床活动;早期进食可促进肠道功能恢复，结合腹腔镜技术，减少应激反应，利于机体蛋白质合成，促进伤口愈合，并且能够刺激胃肠黏膜细胞的增殖和修复。对于减少术中、术后应激反应及疼痛不适有显著作用，降低了静脉血栓的风险，维持肠道黏膜屏障，减少肠道细菌和内毒素易位，维持机体的内环境稳定及免疫功能，减少腹腔感染等并发症的发生起着积极的作用。

3.3 疗效比较 笔者对快速康复的策略在胃肠道恶性肿瘤的手术中应用进行分层研究，A组使用的治疗手段为传统常规的治疗方式和护理方法，B组使用微创手术快速康复外科治疗，比较两组疗效发现，A组手术时间、停止输液时间、肛门排气时间、切口愈合时间、住院时间均比B组时间相对延长，B组出血量比A组少，体重下降比A组轻，B组的各项指标均优于A组，提示快速康复策略的应用明显减轻了患者的创伤应激，术后恢复加快，费用下降;抽血测定两组的血清白蛋白、CRP、IgA水平指标发现，术前两组患者均未发现显著差异，术后3 d三项血检指标中B组优于A组，提示快速康复策略的应用使患者炎症反应更轻、免疫状态更好;A组术后并发症发生率为61.9%，B组仅27.3%，可见快速康复有助于降低术后并发症的发生。从经济角度考量发现，B组平均使用的治疗费用低于A组，对患者来说更具有适用性。随访五年发现，A组实际生存率较于B组逐年递减的发生率较高，截止到第五年末，A组的实际五年生存率为71.4%，而B组达到了77.3%。这与徐继宗等［6］研究结果相仿。张志哲等［7］研究发现，快速康复的策略在胃肠道的手术中应用可明显减轻围手术期的免疫抑制。B组生存率的优化可能得益于快速康复策略的应用，抗肿瘤免疫获得提高，围手术期并发症少，为其他综合治疗提供了时间和空间。

综上所述，对患者实施快速康复策略，不仅可以降低手术应激水平和损伤，减少并发症的发生，缩短住院时间，使得医院住院床位周转更加灵活，降低医疗成本，提高医疗卫生资源利用率，相对减少治疗费用，可间接缓解患者的经济负担，提高满意度，提高远期疗效，安全有效，值得临床推广应用。

［1］Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BMJ，2001，322(7284):473－476.

［2］江志伟，李 宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27(2):131－133.

［3］陈国英，王 敏，谢 兴.留置尿管患者病号裤的设计及应用效果［J］.微创医学，2015，10(5):638－639，626.

［4］元 丽，陆 毅，凌 娟，等.FTS理念配合中医药干预在TURP术围手术期护理的效果观察［J］.微创医学，2015，10(2):223－224，166.

［5］颜 冰，韩 伟，张志哲，等.胃肠手术快速康复外科治疗优化设计方案的临床研究［J］.广西医科大学学报，2012，29(5):694－697.

［6］徐继宗，张 弦，尹 瑾，等.加速康复外科用于腹腔镜小肠间质瘤手术的价值探讨［J］.微创医学，2016，11(1):53－55.

［7］张志哲，韩 伟，孙 兴.快速康复外科手术治疗对胃肠道疾病患者免疫状态的影响［J］.广西医科大学学报，2012，29(3):406－407.

Study on the application of minimally invasive surgery and fast-track surgery in gastrointestinal malignant tumor

XU Guoding，SUN Xing，LIU Jinxing，HUANG Hai，FENG Guanrong
(The Fifth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，The First People's Hospital of Nanning，Nanning，Guangxi 530022，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of minimally invasive surgery and fast-track surgery in the treatment of gastrointestinal malignant tumors.MethodsForty-three patients with gastrointestinal malignant tumors were divided into group A(21 cases)and group B(22 cases).Group A were treated with conventional therapy;group B were treated with fast-track surgery.The clinical effect of the two groups were compared，and the patients were followed up for 5 years.ResultsThe operation time，intraoperative blood loss，stop infusion time，weight difference，anal exhaust time，wound healing time of group B were less than those of group A;the difference was statistically significant(P＜0.05).Before operation，there was no significant difference in serum albumin，CRP and serum IgA between the two groups(P＞0.05);After operation，the differences of the above indicators were statistically significant(P＜0.05).The incidence of postoperative complications in A group was 61.9%，higher than 27.3%in group B;the difference was statistically significant(P＜0.05).The hospitalization time of group B was shorter than that of group A，the treatment cost was less than that of group A;The difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05);After 5 years of follow-up，the survival rate of group B was significantly higher than that of group A(P＜0.05).ConclusionThe application of minimally invasive surgery and fast-track surgery in the treatment of gastrointestinal malignant tumors have a positive significance to be popularized.

Fast-track surgery;Gastrointestinal malignant tumors;Minimally invasive treatment

R 735.2

A

1673-6575(2017)01-0057-04

10.11864/j.issn.1673.2017.01.17

2016-11-02

2016-12-27)

许国定(1970～)，男，本科，副主任医师，研究方向:腹部肿瘤防治。