大病医保公平性和可及性分析

江大红

摘 要：自2012年8月我国大病保险制度起步以来，已有27个省份出台实施方案。分析研究发现，地域、人群割裂情况较为严重。从公共政策视角来看，我国大病保险制度的公平性、可及性、可持续性均有待提高。

关键词：大病保险；保障力度；公平性；可及性；可持续性

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.03.065

2012年8月，国务院六部委共同发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），明确提出“城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排”。我国各地区的大病保险制度开始起步，实施范围逐步扩大。

《意见》指出，大病保险制度开展目的是“减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要”，目标是“力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出”。截止到2014年2月上旬，全国已有27个省份出台了实施方案，130多个城市开展了试点。

2014年2月8日，国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。目前，我国大病保险制度实施现状如何？存在哪些问题？笔者试图以公共政策为研究视角，从公平性、可及性、可持续性这三个维度进行分析。

1 公平性——地区、人群割裂严重

一定程度上讲，《指导意见》为全国各地城乡居民大病医保政策的制定，提供了一些原则性的参考框架，如在保障水平方面，实际支付比例不低于50%；统筹层次方面，可以市（地）级统筹，也可以探索全省（区、市）级统筹等。但分析全国山东、青海、福建等20多个省份大病保险制度实施方案后，笔者发现，由于历史、发展水平不一等原因，全国各地的政策不统一现象严重，严格意义上讲，公平性较差，这主要表现在以下几方面：

1.1 地域差异明显

全国来看，在大病的定义、封顶线的设定、统筹的层级等重要因素方面，各地政策不一。比如多数地区将医疗费用作为大病界定标准，而山东省以2012年卫计委公布的20种重大疾病为界定标准；封顶线方面，各省市有设的也有不设的，设有封顶线的地区标准也不一致，有16万、20元、40万元不等；在统筹层级上，各地区多采用市（地）级统筹，青海、吉林、山东、甘肃等实现省级统筹，还有个别地区为县级统筹如福建省三明市。地域政策的差异过大不仅影响公平性，而且影响异地就医的报销便捷性。

1.2 人群保障水平不统一

《意见》指出，大病保险面向的是城乡居民，即城镇居民、农村居民，与之对应的参保种类为城镇居民医保、新型农村合作医疗保险。人群的政策差异表现在两方面，一方面是城镇与新农合不统一，如《石家庄市开展城乡居民大病保险工作实施方案》中规定，石家庄市城乡居民大病保险最高支付限额为18万元，新农合大病保险最高支付限额为16万元；另一方面为，城乡居民医保与城镇职工医保标准不统一。大病保险制度出台后，有些地区出现，城乡居民医保报销比例高于城镇职工医保的情况，已有城镇职工退出城镇职工医保，参加城乡居民医保的报道。

2 可及性——对穷人保障力度仍不够

城乡居民大病保险的目的是，解决国人因病致贫、因病返贫的问题。一项好的公共政策，必须真正惠及那些急需帮助的弱势群体，这就涉及到大病保险制度的可及性问题，笔者从大病的标准和保障范围、报销力度两方面进行分析。

2.1 大病标准对中低收入家庭不利

大病标准的界定，几乎直接决定大病保险的实际受益人群规模，是能否最大限度地避免家庭发生灾难性卫生支出的关键之一。不过，多位学者指出，目前，我国灾难性卫生支出上的标准还比较高，这可能同实际的收益以及风险分摊效果不足有关。国家发改委副主任孙志刚也曾提出，在大病保险保障的目标以及范围上进行设定的时候，是基于对卫生卫生组织关于家庭灾难性医疗支出参考基础上设计的。其认为：基于平均水平之上，个人所支出的医疗费用是要高于家庭灾难性医疗支出的。在通过测算之后，各个城镇居民所得的人均收入或者是年纯收入均可以作为当地的家庭灾难性医疗支出的标准。多数地方大病保险的实施方案参考了这一标准。

然而，这一标准与世界卫生组织在2003年提出的“灾难性卫生支出”标准并不一致，世界卫生组织的定义是：“如果家庭医疗支出要比家庭能够承担支付的能力高出40%，那么就为发生灾难性卫生支出”，后者比对的是“家庭医疗支出”，以每个家庭的实际支出为测算单位，我国比对的则是“城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入”，是以社会平均收入为测算基础。

这就可能出现两种情况，一是当家庭医疗支出总额较高而个人医疗支出较低时，有可能出现符合世界卫生组织的标准，但根据我国标准却不能获得大病保险的情况；二是由于我国比对的是社会平均收入，部分在社会平均收入以下的家庭，比如一些中等或者低收入的家庭所承受的医疗负担将更为严重。举例来说，如果农民年人均纯收入为5000元，按40%的比例算，则医疗费超过2000元时为灾难性卫生支出。此时，假设某贫困家庭的可支配收入总和仅为3000元，按40%的比例算，则当医疗费超过1200元，对这个家庭来说即为灾难性卫生支出，理应纳入大病保险，却因没有超过2000元而被挡在门外。但事實上，这些中低收入人群恰恰是最容易因病致贫、因病返贫的人群，最应受到大病保险制度的保护。

2.2 对贫困人口的保障力度不够

以恶性肿瘤为例，中国平安保险公司曾统计发现，恶性肿瘤的平均治疗费为15万元，按照实际报销比较多的70%左右计算，个人仍需自负4.5万元。但数据显示，按照国家农民家庭人均纯收入低于2300元的扶贫标准，我国约有1亿的贫困人口。假设一家三口均为有效劳动力，其一年收入仅为6900元，4.5万元的自负部分相当于一个家庭6.5年的收入。由此可见，对这部分人口的保障力度依然不够。

所幸的是，部分地区已开始重视该问题。江苏省太仓市规定，大病住院患者一年内单次或者累计超过1万元以上的个人付费部分，可以按照53%—82%的分级累计标准由江苏分公司进行“再报销”，数额上不封顶。《山西省建立和完善城乡居民大病保障工作实施方案》则引入了“二次补偿”的原则，规定当城乡居民住院医疗费经大病报销后，个人负担的合理医疗费超过5万元时，由大病保险再按50%的比例给予支出。遗憾的是，这两个地区针对的都是住院费用，门诊费用未能涉及，又将一部分患者挡在门外。

此外，重大疾病多属疑难杂症，患者异地就医情况普遍，各地不统一的报销政策、异地就医繁琐的报销程序，也可能会影响大病保险的实际保障效果。

3 可持续性——筹资问题仍待解决

从公共政策角度分析，除了公平性、可及性外，如何可持续也是政策制定者不得不考虑的。大病保险制度能否良性持续发展下去，需解决两大问题，一是钱从何来；二是如何做好监管。

目前来看，大病保险主要有两种筹资标准，一种是固定筹资金额，如湖北省按每人25元并由城镇居民医保基金、新农合基金列支；另一种是约定筹资比例，如福建省原则上按当地城乡居民当年医保筹资标准的5%予以安排。但不管是哪种筹资方式，大病保险资金基本来源为：居民的医保基金、新农合基金，而在筹资上并未增加，在此基础上，如何做到既能保基本又能保大病，无疑是问题。中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，将基金中计划切出用于大病保险的资金由个人自愿购买大病保险，对贫困家庭的保护则通过定向性的大病医疗救助实现，效率可以进一步提升。

此次大病保险引入商业公司的模式，也在监管上引发一定争议。商业保险公司的进入，其好处在于能提高保障覆盖面和报销比例、分担财政负担、作为“第三方”与医院进行谈判有利于剔除不合理医疗费用，规范医生诊疗行为等，但也存在保险公司过于集中、可能出于公司利益度调整报销病症和比例等弊端。

笔者认为，最理想的状态是，政府主导，保险公司充分发挥“议价”功能，对不科学不合理的医疗行为不予报销，从而规范医生行为，降低医疗费用，这是“节流”医保金，大病保险可持续发展的关键之一。

4 结论

在本研究当中，对我国二十多个省份居民的大病保险实施情况进行了分析，结果发现我国大病把保险在惠民的同时，还存在地域、人群割裂的公平性问题，中低收入人群尤其是贫困人口保障力度不够的可及性问题，筹资难题待解的可持续问题。笔者建议，（1）大病的界定标准真正借鉴世界卫生组织对“灾难性卫生支出”的定义，已家庭可支配收入为比对基数；（2）加强对中低收入家庭尤其是贫困人口的保障力度，农村的保障力度要高于城镇，而不是更低；（3）充分发挥商业保险与医疗机构之间的谈判能力，努力降低医疗费用。

参考文献

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[2]朱恒鹏.大病医保恐劫贫济富[EB/OL].财新网.

[3]高扬帆.大病医保引入商业保险运作的模式研究[J].征信，2013，（7）：86-89.