浅谈医疗保险制度与医院信息系统（HIS）建设

秦嘉品，赵永根

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310003）

1 医疗保险制度与医院信息系统建设的现状

1.1 医疗保险制度的发展现状以及存在的问题

1.1.1 医疗保险制度的改革发展

医疗保险制度是一种广泛的医疗保障模式，随着传统医疗的改革，医疗保险制度也越来越完善。过去，人们个人承担的费用较高，在医疗保险制度改革发展之后，个人费用减少，但国家承担的费用增加，国家财政压力较大。医疗保险制度是为了促进医疗行业的良性发展，但是在费用大幅度增加以后，医疗行业发展受阻。目前经过医疗保险制度的进一步调整改革，基本已实现了个人缴费与社会统筹的结合，不过当病人出现重大疾病时，所产生的医疗费用中个人缴费的比例依然很高，有的药品也不能进行报销，所以还是存在着风险[1]。

1.1.2 医疗保险制度的覆盖率不大

其次，在新的社会医疗保险制度中，覆盖的范围只限于企业单位的员工，而不包括员工家属，更为严重的是，在一些非正规的企业或者私人企业中，员工的医疗保险得不到保障。所以当员工家属出现严重疾病时，因为费用较大看病难的情况依然存在，而且有的项目是一定要自费的，导致看病压力更大。此外，现行的医疗保险制度还不够完善，缺乏监督机制和激励政策，医疗机构的费用计算标准比较混乱，医疗费用越来越高，如果不加以控制，医疗保险与医院得不到良性的互动，将会给医疗行业带来更多的风险。

1.1.3 医疗保险制度存在地域差异

另外，医疗保险制度的不完善还在于存在严重的地域差异。比如在一些经济发达的地区，其医疗资源虽然多，但是利用率很低，造成严重的浪费现象，还可能出现医患勾结的现象。而在一些经济欠发达地区，其医疗资源欠缺，医疗保险基金也匮乏，这不但让患者们看病难，承担的费用较高，而且还容易出现暗箱操作的行为[2]。总之，医疗保险制度的不完善一方面会导致费用增长，人们看不起病，另一方面会出现一些不利于医疗行业发展的现象。

1.2 医院信息系统建设的现状以及存在的问题

1.2.1 资金投入与现实所需之间存在较大差距

一方面是资金投入主要依靠的是政府，缺乏其他资金投入的渠道，在医疗机构、公共卫生机构越来越多的情况下，原先设定的资金投入额无法满足不断提升的需求。而且对于中小型医院来说，根本没有实力进行信息化建设。另一方面是资金投入的分配问题。主要原因是部分医院的管理层不重视医疗信息化的建设，把政府所投入的资金大部分用在医院硬件设备的购置上，忽视了软件的建设。投入的不足和投入分配的不合理都会影响到医院的信息化建设与发展[3]。

1.2.2 医院区域间信息系统建设问题

首先是医疗信息化标准和规范问题。迄今为止，虽然对信息化建设有了一定的规划，在建设上也出台了许多政策，但是在全国范围内或者一定区域范围内却始终没有一个信息化网络建设的规划，信息化标准也不统一[4]。正是因为没有统一的信息化标准，所以无法真正支持区域间医疗信息的交换和共享。最关键的是基层医疗机构根本就没有实力通过数据化手段将患者信息、医嘱信息等录入到系统中去，信息化采集网络也没有建立起来。由于基层医疗机构的信息化基础薄弱，信息化应用水平较低，严重影响了区域的医疗信息化建设[5]。另外，信息化建设方面的问题还有信息系统平台建设的问题。

1.2.3 技术和人才问题

最后，医院的信息系统建设还遇到的一个难题是有关技术和人才方面的。一方面在技术上由于不同区域或者相同区域内不同级别的医疗机构在医疗信息上存在差异，如果相关技术对相异数据的包容性较差的话将会影响到正常的医疗信息传递与分享[6-8]。但是目前我国所使用到的技术或者平台大部分是国外的，进行本地化需要一段时间。

2 解决医疗保险制度和医院信息系统建设发展中问题的对策

2.1 医疗保险制度改革和控制医疗费用的举措

2.1.1 完善医疗保险法律体系

首先，应该要完善医疗保险的法律体系，以减少不良现象的产生和控制医疗费用的增长。一方面要完善现有的法律法规，另一方面也可以根据实际制定新的法规政策[9]。比如针对医疗费用较高、乱收费等现象，要及时对相关费用进行审核，对违法相关规定的人员进行惩罚。比如对超过标准的费用进行分类，并把责任落实到个人[10]。

2.1.2 提供更广泛的医疗保险服务

其次，为了让每位患者都看得起病，吃得起药，随着医疗保险的改革发展，医疗保险的服务也应该进一步扩展，为每一位患者提供公平的医疗服务。比如目前很多重大疾病需要使用进口的药品和治疗设备，这部分的费用需要患者自己承担，为了降低患者的压力，在我国药品技术行业发展的基础上，有的药品不再需要进口，这样患者的就医压力会小很多。

2.1.3 加速保险行业的发展

最后，在医疗保险制度发展过程中，还需要通过商业保险来弥补社会医疗保险存在的不足，使得两者共同发展，商业保险通过与社会医疗保险的衔接，分散社会医疗保险的风险。但是在发展中也需要吸取其他国家的经验，不断改进，不断地丰富业务范围。未来混合型保险是发展趋势，对于一些经济有能力的家庭来说，应该鼓励他们购买商业保险。

2.2 医院信息系统建设的完善措施

2.2.1 加强政府的资金投入，并合理分配资金

要解决医院信息系统建设发展中的问题，首先要解决资金方面的问题。一方面要保证政府的资金投入，使得一些中小型医院也能具备进行医疗信息化建设的能力[11]。另一方面是相关医院要认识到医院医疗信息系统建设的重要性，必须要把政府所投入的资金合理地运用到医院医疗信息化建设中去，加大信息化建设的力度。

2.2.2 加强区域医疗信息化建设和运营模式的研究

针对区域医疗信息化建设方面的问题，首先应该建立统一的信息化标准或者规范，使得区域信息化建设能够按照相关政策来进行，比如制定区域性医疗网络系统构建的规划，通过统一的规范来支持电子医疗数据的存储与分享。其次，要强化对基础医疗机构的建设，不仅要支持基础医疗机构的硬件设备建设，更应该加强基础医疗机构在比如患者信息、医嘱信息系统方面的建设。

2.2.3 建立绩效评估体系

最后，需要建立绩效评估体系[12]。建立绩效评估体系，对医疗信息化建设进行定期的评估评价，可以通过量化的方式来评判医院医疗信息系统建设到底带来了多少的经济效益和社会效益，能够及时发现建设中存在的问题，加强对人员的管理，完善技术的建设。另外，科学有效的绩效评估体系可以为相关政策法规的制定指明正确的方向。

3 结语

综上，我国医疗保险制度经过了多次的调整和改革，目前基本上已实现了个人缴费和社会统筹的相结合。医院的信息系统建设也得到了不断的完善。但是在未来，就医疗保险方面，由于老龄化程度的增强，对于老年人的医疗保障应该要更加重视，而商业保险的发展也一定要和医疗保险相衔接。在医院信息系统建设方面，也需要法律法规的支持，还需要大量优秀的科技和管理人才[13-16]。

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