糖尿病足病APN探讨

张 蕾，赵蕴华*，严翠丽，刘 军

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

糖尿病足病APN探讨

张 蕾，赵蕴华*，严翠丽，刘 军

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官，该病症会引发一系列的足部问题，可以从轻度的神经症状发展到严重的感染和溃疡等，该病症的临床表现多样，主要呈袜套样表现，还会出现溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等疾病，因此应该本着及早发现，及早治疗的原则进行，从根本上预防糖尿病足，基于此，临床中出现了一种新型的护理方式，则主要通过APN对患者进行控制，具体分析如下。

糖尿病足病；高级护理实践护士

高级护理实践护士是对实践高级护理实践护士的统称，泛指拥有专家才能，拥有深厚的专科知识、复杂的决策能力及扩展临床实务的能力。本文综述了培养糖尿病足病APN的必要性、可行性，并对其实践内容进行讨论，为内分泌专科培养糖尿病足病APN人才提供参考。

1 糖尿病足

1.1 定义

糖尿病足的概念[1]是在1956年被提出的，创始者为Oakley．在1972年的时候，相关学者Catterall提出了对糖尿病足的新定义，将其定义为由于神经i宾馆而失去感觉或是由于失去活力而感染的足。WHO对其的定义是：患者下肢远端神经出现异常或是出现不同程度的周围血管病变后，引起的足部感染、溃疡或深层组织破坏。

1.2 糖尿病足的流行病学

1.2.1 在国外的流行病学中，对所有非外伤性的低位截肢手术患者进行调查分析，发现，约有40%～60%的患者为糖尿病患者，而在糖尿病相关的低位远端截肢中，约有85%的患者存在足部溃疡鬓边。糖尿病患者中足部溃疡的患病率高达4%～10%。

1.2.2 国内流行病学我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19．47%[2-5]。在范丽凤等[6]人的报告中，对352例糖尿病患者进行研究，结果表明：住院糖尿病患者合并足溃疡率为12．78%，60岁以上组足溃疡发生率为14．44%，足坏疽发生率为3．4%。60岁以下组足溃疡发生率为11．05%。而在常宝成等[7]人的研究中，对208例糖尿病足病患者的数据进行分析，结果表明：糖尿病足病患者占糖尿病门诊人数的2．24%，截肢(趾)率高达17．31%。

1.3 糖尿病足的危险因素

李莎等[8]对211例糖尿病足住院患者进行回顾性分析报告糖尿病足住院患者有很高的截肢率，糖尿病足患者截肢的相关因素包括患者的年龄、低蛋白血症、足部坏疽、糖尿病足Wanger分级及血红蛋白水平。在许樟荣[9]的研究中，对糖尿病足的危险因素进行了分析，它指出，老年人，尤其是生活独立的老年人，均缺乏糖尿病的相关知识，不能观察自己的足，相关学者调查表明，80%的患者未进行过足的检查[10]。糖尿病患者中发生溃疡的高危因素主要有：胼胝、失明、合并肾脏病变以及周围神经和自主神经病变、以往有足溃疡史；神经病变包括感觉、有足畸形，如鹰爪足、Charcot足或是缺乏糖尿病知识与慢性肾功能衰竭的患者均容易发生溃疡。

2 我国糖尿病足护理现状

2.1 社区健康教育

晋溶展等[11]对42例糖尿痛足高危患者进行糖尿病足知识、态度、行为(KAP)问卷调查并实施个体化健康教育指导，3个月内KAP问卷得分均有提高（P＜0．01)， FBG、PBG2h、HbAlc、HDL．CH均有所改善（P＜0.05)。颜骅[12]等将137名糖尿病患者采取社区集中系统管理，将其分为糖尿病足溃疡低、中、高危组，对不同风险的患者实施系统化、个体化的糖尿病足早期健康教育干预，干预后患者的糖尿病相关知识测试得分较干预前显著提高，能严格控制或比较严格控制饮食者、经常运动者、行血糖自我监测者所占比例较干预前显著提高，差异均有统计学意义（P＜0．05)。

2.2 分级管理模式

魏华伟[13]等将社区内86例糖尿病患者随机分为观察组和对照组，观察组患者按照不同的危险程度分别纳入不同的管理级别，对照组统一采用常规糖尿病健康教育，探讨社区分级管理对糖尿病足危险因素的控制效果，结果干预、随访30个月。两组患者糖尿病足溃疡的发生率均为零；观察组中，中危、高危的下降率较对照组明显，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组干预后的踝肱指数(ABI)、神经传导速度较干预前有显著改善，较对照组明显，差异有统计学意义(P＜O．05)；观察组干预后患者的糖尿病相关知识及足部自护能力较干预前显著提高，较对照组提高明显，差异有统计学意义(P＜O.05)。

2.3 健康教育联合糖尿病足危险因素筛查

钟书凌等[14]将160例糖尿病患者随机分为观察组和对照组，对照组患者在住院间接受糖尿病常规知识教育，观察组在此基础上进行糖尿病足部危险因素筛查，根据筛查结果有针对性地对患者进行足部指导护理，结果两组患者接受健康教育24个月后对糖尿病足护理知识掌握情况比较差异均有统计学意义(P＜O．01)，观察组对下肢症状、足部状况控制情况优于对照组(P＜O．01)。

2.4 足部穴位按摩干预

相关学者对0级糖尿病足神经病变的糖尿病患者给予糖尿病基础治疗+足部穴位按摩结果实验组在改善肢端麻木感、疼痛感、冷感、感觉减退和神经传导速度及诱发电位波幅等方面明显优于对照组(P＜0．05或P＜0．01)．且临床总有效率(90%)明显高于对照组(30%，P＜0．01)。

2.5 足底压力干预

胡伊玢等采用比利时Footscan0足底压力步态分析系统对两组糖尿病患者进行动态足底压力及静态冲量监测，研究中的对照组患者行常规治疗，治疗组患者主要是通过足底压力监测数据来制定的方案，对两组患者进行1年的随访，对照组患者第三、四、五跖骨底部压力均高于本组治疗前及治疗组治疗后，而第一、二跖骨、第一脚趾、足跟区域的压力则低于治疗组，两组差异明显，统计学意义存在(P＜0.05)，治疗后对照组、试验组足溃疡发生率分别为42.9%和14.3%，冲量＞65%者比例分别为42.9%和14.3%，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05)，因此早期对糖尿病患者足底压力进行评估，同时采用积极有效的平衡足底压力的措施，可降低足溃疡发生率，且能够在一定程度上保障了糖尿病患者的生活质量。

3 培养糖尿病足病APN的必要性

3.1 促进糖尿病足护理的发展

国内外的研究证明，已有糖尿病足的危险因素存在，良好的足部护理能帮助80%的患者避免发生足部溃疡。对高危糖尿病神经病变患者运用合适的干预办法可以使截肢（趾）的发生率降低85%。目前国内糖尿病专科护士的功能与价值已经得到肯定，但是由于各家医院糖尿病患者就诊人数多，管理工作繁杂，医院所配备的专科护士很难面面俱到。糖尿病专科护士对于糖尿病足的护理有研究，但干预的持续性与随访的时间均存在不足，造成相关研究的质量有待提高。设立糖尿病足病APN，可以让专科护士在糖尿病患者管理领域聚焦研究方向，培养更为专业的实践能力、摸索相对自主的糖尿病足病管理模式，对糖尿病足病管理实践和理论发展做出贡献。

3.2 降低糖尿病足病的医疗费用，促进医疗服务体系发展

目前国内缺乏专门糖尿病足病管理中心[14]，各家医院将糖尿病足病护理及健康教育工作交给专科护士来完成，而专科护士没有专门制定的关于糖尿病足病管理的规范、流程及评价指标，因此对于专科护士在降低糖尿病足病患者医疗费用的作用不明确。设立糖尿病足病APN可以将这项工作细化。同时糖尿病是慢性疾病，糖尿病足病管理需要得到社区的支持与配合。而APN所提供的跨越疾病全过程、从医院到家庭和社区的无缝护理，可以使患者获得更为及时、有效、低消费、高质量的健康服务，从而促进一脸服务体系的发展。

3.3 提高护理服务质量

发展护理专业的最终目标是改善护理人员的临床实践，提高护理质量。陈慧利,王平,程丹丹等[15]报告，住院糖尿病患者中糖尿病足的高危人群比例高，存在生活习情、治疗情况、生存技能、治疗目标和疾病知识等方面多．足部护理状况令人担忧，提示应加强住院患者的教育与管理。大量证据表明，APN在患者的生活习惯、治疗依从性及健康知识方面的干预能够发挥积极作用。同时，APN善于在护理实践中运用批判性思维和临床评判能力捕捉糖尿病患者的个体化反应，形成专业判断，实施及时有效的护理处置。此外，APN所处的独特位置有助于通过多学科的合作获得最佳的护理方案，从而进一步提高专科护理水平。多学科合作也正是糖尿病足病管理中不可或缺的。

4 糖尿病足病APN的实践内容

4.1 健康促进作为糖尿病足病APN要积极站在健康人群尤其是社区健康人群的层面来执行健康促进。帮助人群端正对糖尿病的态度与认识，竖立正确的健康观念，提供生理、心理、社会健康知识，提高人群糖尿病知识共和技能，同时还要注意对影响人群健康的社会环境和自然环境方面的改善，推进公共卫生服务，促进全民健康。

4.2 糖尿病足病预防糖尿病足病预防的关键是找到高危人群。APN运用专业知识对门诊或社区糖尿病人群进行筛查英语评估，找到糖尿病足病高危人群。对于高危人群，APN可以采用分级管理模式，给予不同级别的高位糖尿病足病人群市区级针对性干预措施，以达到预防糖尿病足病的发生的目的。

4.3 足病护理及健康恢复对于已经发生的糖尿病足病患者，APN不仅可以提供治疗期的护理例如伤口护理等，同时APN指导社区护士为患者提供从医院到家庭的延续服务，以确保患者得到最好的治疗效果、最少的痛苦、最大限度的舒适感和心理社会支持感。

[1] 国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南[J].介入放射学杂志,2013,22(9):705-708

[2] 管 珩,刘志民,李光伟,等．50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析[J].中华医学杂志,2007,87:23-27．

[3] 王爱红,许樟荣,王 玉,等.有心血管危险因素的老年糖尿病患者有更高的下肢动脉病变患病率[J].老年医学与保健,2005,11:147—149．

[4] 潘长玉,高 妍,袁申元,等.2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查[J].中国糖尿病杂志,2001,9:323—326

[5] 涌 泉,张 建,赵 峰,等.老年人糖尿病下肢动脉粥样硬化临床特点及相关因素的研究[J].中华老年多器官疾病杂志,2007,6:266—268．

[6] 钟书凌,黄冬荷,练桂英,等.糖尿病足危险因素筛查对糖尿病足预防的影响[J].齐鲁护理杂志,2011,17(22):10-12.

[7] 常宝成,潘从清,曾淑范.208例糖尿病足流行病学及临床特点[J].中华糖尿病杂志,2005,13(2):129—130．

[8] 李 莎,吕丽芳,钟晓卫.糖尿病足相关危险因素十年调查分析[J].中国全科医生,2010,13(88)：2539-2542.

[9] 杨 莉,王宁玫.足部穴位按摩对0级糖尿病足神经病变干预的临床研究[J].护理研究,2010,24(3):601-603.

[10] 王玉珍,许樟荣.糖尿病足病的检查与诊断分级[J].中国实用内科杂志,2007,27(7)：489-492.

[11] 晋溶展,杨玲凤,黄 金,等.个体化健康指导用于42例糖尿病足高危患者的效果分评价[J].中华护理杂志,2011,46(6):563-566.

[12] 颜 骅,高 雷,钱伟峰,等.糖尿病患者早起社区干预预防糖尿病足发生的效果观察[J].中国全科医学,2010,13(8):2557-2559.

[13] 魏华伟,刘桂娟,魏玉玲,等.社区分级管理对糖尿病足危险因素的控制效果[J].中华护理杂志,2012,47(10):923-926.

[14] 陈忠明.从痹论治0级糖尿病足病临床分析[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(3):220-221.

[15] 陈慧利,王 平,程丹丹,等.院外随访护理模式对糖尿病足病高危患者的影响[J].国际护理学杂志,2016,35(24):3324-3326.

本文编辑：刘欣悦

Study on APN of diabetic foot disease

ZHANG Lei,ZHAO Yun-hua,YAN Cui-li,LIU Jun
(Fudan university is aff i liated with Shanghai fi fth people's hospital,Shanghai 200240,China)

Foot is a complex target organ of diabetes, a complex target organ that causes a series of foot problems that can develop from mild neurological symptoms to severe infections and ulcers. The clinical manifestations of this condition are diverse , Mainly socks-like performance, there will be ulcers, infections, osteomyelitis, Charcot joint disease and other diseases, it should be based on the early detection of early treatment principles, from the fundamental prevention of diabetic foot, based on this, the clinical appeared A new type of care, mainly through the APN to control the patient, the specif i c analysis is as follows.

diabetic foot disease; advanced nursing practice nurses

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.17.8.02

科研课题：闵行区卫生和计划生育委员会科研课题（2014MW08） 通讯作者：赵蕴华，女，本科，营养师