肝移植术后糖尿病的原因分析与护理

陆 薇，肖文洁，俞静娴*

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

肝移植术后糖尿病的原因分析与护理

陆 薇，肖文洁，俞静娴*

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

本文阐述了肝移植患者的血糖异常原因，介绍胰岛素使用的相关护理，促进肝移植患者早日康复、防止术后并发症及降低感染风险。

肝移植；术后护理；血糖；移植后糖尿病

肝移植手术[1]是目前治疗终末期肝脏疾病最有效的方法，相对的护理管理也较为复杂。肝脏是维持血糖动态平衡的重要器官，肝功能异常可导致人体葡萄糖的产生和利用出现问题，从而导致血糖异常，近期危害主要包括术后感染、脓毒血症、移植物排斥反应及移植物失功；远期危害主要是微血管病变及大血管病变。为了避免相关危害的发生，现将肝移植血糖异常原因及处理方法进行阐述。

1 肝移植术后糖尿病的相关因素

1.1 术前相关因素

1.1.1 年龄

随着年龄的递增及胰岛细胞的退化，糖的异常代谢率也随之递增。闫娜[2]通过对数据库的移植术后引发糖尿病危险因素的Meta分析认为，年龄是导致移植术后糖尿病的重要因素。徐晓东[3]等证明，年龄＞45岁时，患者年龄每增加10岁，发生PTDM的风险就增加1倍以上。国外学者Yate[4]等总结发现移植时年龄＞45岁的患者发生率是＜45岁患者的2倍以上。其原因可能是胰岛B细胞随着年龄上升数量呈现逐渐减少趋势、伴随其功能和活性的下降，进一步加重了胰岛素的抵抗。

1.1.2 性别

国内外大部分研究表明，性别与移植术后糖尿病没有确切的相关性。余爱荣[5]等的回顾性研究指出，移植患者术后男性发生PTDM的概率大于女性；而Hur等发现女性术后1年内发生PTDM且持续存在的风险比男性高。

1.1.3 种族与基因

Waters等人总结其他研究报告提出，白种人、非洲裔和西班牙裔在行移植后发生糖尿病的风险比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。国内的昝双江[6]等提出，种族基因由于存在差异会直接影响患者他克莫司的药动学。

1.1.4 肝炎病毒感染

40岁或以上丙型肝炎（HCV）感染人群的糖尿病发生风险是正常人的3.77倍。因此移植后这也同样是导致PTDM高风险的原因。且多项研究证明，HCV感染者是PTDM独立危险因素和主要发展因素。根治HCV可改善患者糖尿病前期的血糖异常情况。

1.1.5 肝硬化

有研究指出肝硬化程度越重，糖尿病发病率越高。肝硬化尤其是失代偿期PTDM发生的高危因素。肝硬化患者由于体内存在高胰岛素血症与胰岛素相互抵抗，其肝损程度和胰岛素抵抗正相关。Fernandez Castillo等指出若总胆固醇≥13.9 mmol/L，血清甘油三酯≥11.1 mmol/L时皆为其风险因素。

1.1.6 糖尿病家族史

有糖尿病家族史的患者并且血清铁蛋白水平相对较高的患者，胰岛素抵抗指数显著增高，随之，糖调节受损和糖尿病的风险增加[7]。

1.1.7 肥胖

余爱荣[5]等指出移植时BMI＞24 kg/m2的患者术后发生PTDM的风险是其他患者的1.819倍，移植时体重＞65 kg的患者术后发生PTDM的概率是其他患者的2.445倍。

1.1.8 移植前血糖

术前空腹血糖每增加0.56 mmol/L，PTDM的风险增加1倍。

1.2 术后相关因素

1.2.1 急性排斥反应（AR）

AR是住院期间发生移植术后糖尿病的独立危险因素。AR发生时，大剂量激素冲击治疗，而激素有升高血糖的作用，导致其发生率升高；而AR是机体的严重应激反应，同样也能导致血糖升高，这是AR诱发PTDM的主要原因。

1.2.2 免疫抑制剂

First等研究指出FK506和CsA对糖代谢都有明显的影响，而FK506的影响相对更大。其机制是移植钙神经蛋白酶，FK506作用明显大于CsA，其原因是亲免素FK506结合蛋白12.6具有胰岛B细胞富集性[8]。

2 胰岛素的使用及护理

2.1 胰岛素的使用

因口服降糖药物对肝脏有一定损害，肝移植术后患者只能使用胰岛素控制血糖。配置胰岛素泵时，注意剂量的准确性，有效期为24 h。使用微泵延长管，使用单独的三通给药，并且保持管路通畅，防止患者翻身时，将延长管反折，导致药液无法顺利注入，而在解除阻塞后，药液瞬间注入，导致血糖波动，影响血糖控制的精准性。

2.2 胰岛素使用注意事项

使用胰岛素前确定血糖值，判断是否需要使用胰岛素泵，血糖＞11.1 mmol/L时，起始剂量为2 ml/h，后根据血糖的具体变化情况进行调整，应用胰岛素泵后1 h重新测量血糖，评估胰岛素泵的使用效果，若血糖呈现下降趋势，选择继观；如若血糖升高，则适当调整胰岛素泵速度。降血糖的原则应力求平稳，逐步降糖，而非迅速准确降糖。

2.3 胰岛素给药方法比较[9-10]

即使胰岛素是控制血糖的最有效药物，然而根据患者的主诉，由于每日多次皮下注射引起的痛苦及恐惧心理压力远远大于胰岛素泵；间断的造成患者因为惧怕皮下注射胰岛素到刻意减少每日的用餐量，导致术后机体营养失衡，切口恢复时间延长，增加机体感染风险。皮下注射胰岛素对于控制血糖变化难度较大，并且要使患者在24 h内血糖接近正常又不出现低血糖的情况，胰岛素泵是持续匀速的向患者体内注入微量的胰岛素，来控制血糖平衡，近似于人体的胰岛生理分泌节律，患者进餐前不再是使用皮下加量注射胰岛素，而是改用在基础胰岛素泵的用量上追加额外的胰岛素剂量，来维持基础胰岛素量的稳定性，使得胰岛素在体内的浓度相对符合机体的生理需求，从而来获得较好的血糖控制水平，以减少夜间发生低血糖的情况，从而有效平稳的控制黎明现象。

2.4 护理干预

通过对移植患者的调查发现，多数患者更愿意接受胰岛素泵的持续治疗，而非皮下多次注射，但是由于为了减少移植术后相关的感染风险，待患者病情稳定后，常规会拔除深静脉置管，按需穿刺外周静脉留置，因此也为临床实施微量泵控制血糖带来一定的障碍，“两害相较，取其轻”，因此，临床护理人员所能做是鼓励患者进食，尽量缓解皮下多次注射胰岛素的心理障碍，鼓励患者回归原本的生活，支持家属陪护，增加心理支持[11]。

其次，应鼓励患者早期下床活动，运动时间控制在20～40 min，运动强度按照患者心率进行调整（目标心率=[（220-年龄）-休息心率]×（65%～85%）+休息心率）。

3 结 语

通过上文阐述可知，肝移植患者由于术前诸多因素、手术创伤影响及术后相关用药，均能使患者在术后会呈现不同程度的血糖变化，这些因素能导致血糖浓度升高至正常血糖的3～5倍，可导致心脑系统的病变，增加各种术后感染率，给移植患者的存活率及生命质量带来隐患。

因此，更需要临床护士准确监测动态血糖变化，纠正高血糖，避免并发症，维持内环境稳定，使患者顺利度过围手术期，并通过早期干预来制定个体化的血糖管理和治疗方案，从而能为患者提供针对性的健康宣教及心理指导，提高患者移植术后的生存质量，以减少PTDM的发生。

[1] 张静雯,时永全,韩 英.肝硬化的治疗进展[J].临床肝胆病杂志,2015,(03).

[2] 闫娜娜,姚 斌,王 宇,等.中国人群肾移植术后糖尿病危险因素的Meta分析［J/CD］.中华临床医师杂志(电子版),2013,7(10):4395-4403.

[3] 徐晓东,谢汝莹,林 硕,等.肝移植术后糖尿病的可逆性预测因子分析［J］.器官移植,2014,5(1):28-31.

[4] Yates CJ, Fourlanos S, Hjelmesaeth J, et al. New-onset diabetes after kidney transplantation: changes and challenges[J]. Am J Transplant,2012,12(4):820-828.

[5] 余爱荣,范 星,辛华雯,等.肾移植术后糖尿病发病率与危险因素[J].药物流行病学杂志,2011,20(4):169-172.

[6] 昝双江,朱立勤,段文越,等.种族对移植患者他克莫司药动学的影响[J].中国药房,2013,24(26):2438-2441.

[7] 李佳芮,刘博伟,刘俊茹,等.血清铁蛋白对有2型糖尿病家族史一级亲属糖代谢的影响[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(8):688-690.

[8] 李智涛,黄汉飞,曾 仲,等.FK506,CsA致移植后糖尿病机制的异同及应对策略[J].世界华人消化杂志,2014,22(8):1093-1100.

[9] 李杏翠,陈 晶,陈景维,等.胰岛素的不良反应及应对措施[J].中国药学杂志,2012,(18).

[10] 张 伟,梁干雄.不同胰岛素给药方法治疗糖尿病的疗效比较[J].中外医学研究,2013,(04).

[11] 李 琳,侯小娟,张林颖,等.个体化心理干预对肝移植患者围手术期心理状态的影响[J].中华现代护理杂志,2012,(08).

本文编辑：张 钰

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.24.88.02

俞静娴