非心脏手术患者围术期心血管风险评估和管理

卢成志（天津市第一中心医院心脏科，天津 300192）

1 流行病学

1.1 围术期心血管风险评估的必要性：世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率为7%～11%，病死率为0.8%～1.5%，这些并发症中高达42%属于心脏并发症。

1.2 非心脏手术后心血管并发症好发于：① 明确诊断或无症状的缺血型心脏病。② 左心功能不全。③ 心脏瓣膜疾病。④ 心律失常。⑤ 非心脏手术引起的长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。

2 临床危险因素

修正心脏风险指数为离线评估方法，涉及6项危险因素：① 缺血性心脏病。② 心力衰竭。③ 肾功能不全。④ 需要（胰岛素）治疗的糖尿病。⑤ 既往卒中或短暂性脑缺血发作。⑥ 经胸、腹腔手术或腹腔沟以上的大血管手术。

3 2014欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲麻醉学会（ESA）术前心脏风险评估

① 评估外科手术的紧迫性。② 患者有无不稳定的心脏情况。③ 术后30天内不良心脏事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科手术风险评估。④ 评估患者的活动耐力。⑤ 评估低活动耐量患者的手术风险。⑥ 评估患者心脏风险因素。⑦ 评估无创应激试验结果。

4 2014美国心脏协会 （ACC）/美国心脏病学会（AHA）术前心脏风险评估

ACC/AHA既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危。ACC/AHA最新指南将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件风险＜1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。

5 ACC/AHA围术期冠心病的心脏风险评估

① 对于有冠心病或冠心病危险因素的患者，首先评估手术的紧急性。② 明确患者是否有急性冠脉综合征。③ 如果有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围术期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）的风险。④ 如果患者出现MACE的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。⑤ 如果患者出现MACE风险升高，需评估心功能，如果患者具有中度、 较好或优秀的心功能（≥4METs），无须进一步评估即可进行手术。⑥ 如果患者心功能差（＜4METs）或未知，可行药物负荷试验。对于心功能未知的患者，可行运动负荷试验。

非心脏手术前冠脉血运重建：如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证，非心脏手术前可行血运重建。如果仅为减少围术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。