腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造术后并发症护理进展

董莉萍，杨佳菲，王海蓉

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造术后并发症护理进展

董莉萍，杨佳菲，王海蓉

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

乳房再造术；腹壁下动脉穿支皮瓣；并发症；护理；进展

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率占全身恶性肿瘤的7%～10%，是我国女性发病率最高的恶性肿瘤［1］。目前，手术仍为乳腺癌的主要治疗方式；然而根治手术所导致的乳房缺失往往会对患者心理、生理、工作及社交产生巨大的负面影响［2］。乳房再造手术可以改善乳腺癌患者因丧失乳房产生的心理障碍，提升女性形体美，帮助患者重拾信心［3-5］。临床上也有越来越多的乳腺癌术后乳房缺如患者要求行乳房再造术以重塑女性第二性特征。近年来，应用自体组织再造乳房已成为乳房再造的首选方法之一［6］。Allen等［7］首次将腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）应用于乳房再造。目前，DIEP乳房再造已逐渐成为自体组织乳房再造的首选方法［8-10］。同时，该手术创伤较大、手术时间长、对操作者技术水平要求较高，且术后容易出现并发症［11］。常见并发症为肌皮瓣坏死、血清肿，脂肪液化，腹壁膨出、疤痕明显增生、感染等。术后严密的护理观察、及早有效的护理干预是保证手术成功的关键。文章就DIEP乳房再造术后并发症的护理研究进展综述如下。

1 DIEP再造乳房术的概念及原理

穿支皮瓣由皮肤和皮下浅筋膜组成，皮瓣的供血血管口径比较细小，主要包括位于肌肉深部的血管主干发出的肌皮血管以及进入肌肉前后发出的穿支血管。随着穿支皮瓣概念的提出，腹壁下动脉穿支皮瓣也由此产生［12］。腹壁下动脉穿支皮瓣 （DIEP）是在横行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominal musculoctaneous，TRAM）的基础上改良而来［13］。DIEP乳房再造术是利用患者较丰满的腹部，只切取部分皮肤和脂肪，保留肋间神经，同时不破坏腹直肌的完整性，从而保护了腹部力量，也不会影响未婚女性的生育能力。且因DIEP不携带腹直肌和深筋膜，浅筋膜层脂肪可厚可薄，在改善受区外形与功能的同时大大减少了对皮瓣供区的损害［14］。应用DIEP乳房再造后乳房形态自然、柔软，美学效果持久，近10年来已经成为再造乳房的首选方法之一［6］。

2 DIEP乳房再造术后常见并发症

2.1 肌皮瓣坏死 肌皮瓣坏死是乳房再造术后的严重并发症，一旦发生将导致手术失败［15］。卿黎明等［14］研究表明，术后并发症中较常见的为皮瓣坏死，其原因多样，早期血管危象为其主要预警，一旦发生应及时处理。

2.2 血清肿 血清肿是该手术后较常见的并发症之一，是由于血清样液体积聚于皮下而形成。经积极治疗后一般在几周内可吸收、消退，但如积液过多将影响皮瓣愈合，甚至造成皮瓣坏死、延迟治愈时间，造成患者精神及经济上的沉重负担［16］。手术中止血不当、电刀对脂肪组织及真皮下血管网的损伤、结扎小血管的缝线脱落、术后包扎不当、引流不畅、引流管拔除过早等原因都可能导致血清肿的发生［11，15］。

2.3 脂肪液化 脂肪液化也是DIEP乳房再造术的常见并发症之一［6］。脂肪液化是大量脂肪细胞遭到破坏之后，细胞中脂肪粒不断外溢并分解，生成液体油脂并在切口内积留的现象［17］。脂肪液化可致细菌入侵，使感染率大幅提高。切口脂肪液化造成的术区感染可导致患者住院时间不必要的延长，进一步加重了患者的经济负担，造成巨大的身心痛苦［18-19］。

2.4 腹壁膨出 腹壁膨出是由于肋间神经运动功能受损、腹直肌肌力减弱，加之筋膜松弛、薄弱而导致的腹腔内容物膨出，其腹壁各层结构包括腹横筋膜完整、无缺损［20］。腹壁膨出多在腹部相关手术后发生，临床上并不少见，发生率约为11%～23%［21］。

2.5 瘢痕明显增生［11］瘢痕明显增生是DIEP乳房再造术后常见并发症之一，多与供瓣区关闭时减张不够、切取皮瓣较宽、术后早期活动等有关。在乳房区主要与皮瓣边缘浅层皮肤坏死有关，故应重视皮瓣边缘的血运问题。

2.6 感染 感染是外科手术后最常见的并发症，分为切口感染和肺部感染。切口感染表现为伤口周边红、肿、热、痛；多因手术较大、机体耐受力不足，伤口组织渗液未及时清除，无菌操作原则不强等因素引起［22］。由于术中麻醉插管刺激及术后需卧床静养数日，易致患者呼吸道分泌物增多，加之胸腹部术区疼痛等原因，往往不能有效咳嗽，导致呼吸道分泌物淤积肺部，较易发生肺部感染［23］。

3 DIEP乳房再造术后并发症的预防及护理

3.1 肌皮瓣坏死的预防与护理 皮瓣移植是修复重建外科的一种重要手术形式，皮瓣成活关键在于主刀医师的技术水平。但由于该手术难度高，全面性、针对性的护理措施成为术后皮瓣存活的关键因素。护理人员应具备敏锐的观察力，以便及时发现和处理问题，避免血管危象的发生［24-25］。具体护理措施如下。

3.1.1 保持合理的温湿度 室温应控制在25～26℃，湿度维持在50%～60%［26］。冬季注意再造区域保暖。局部温度过高会增加全身及皮瓣组织的耗氧量，温度过低则可造成再造皮瓣血运不畅，影响动脉供血及静脉回流［6］。

3.1.2 包扎松紧度适宜 术后局部包扎应松紧适宜，防止过松起不到固定效果或过紧导致血运障碍［27］。

3.1.3 注意皮瓣的观察［26，28-29］皮瓣的观察包括皮瓣颜色、温度、张力，毛细血管充盈时间等。①皮瓣颜色：正常皮瓣颜色应与健侧基本相同或略红。观察时应避免受消毒水、光线等外因的影响，避免误诊。②皮瓣温度：术毕观察患侧皮温，与健侧局部皮肤温差应在0.5～2℃。如超过这一数值，应考虑血液循环障碍。③肿胀：由于手术创伤，术后患者会产生不同程度的肿胀。如肿胀明显、局部质硬，则应考虑血肿。④毛细血管充盈时间：用指端按压皮瓣，放开后应在1～2 s恢复充盈。

3.1.4 血管危象的处理 一旦发生血管危象，应及时、有效处理。①动脉危象：表现为皮瓣颜色苍白、温度降低，张力下降且瘪陷，毛细血管充盈时间长，针刺出血少。此时应适当改变体位，避免皮瓣蒂部扭转而致血液供应不足，注意保暖，与患者交流，减少其紧张情绪，使之配合治疗。②静脉危象：表现为皮瓣颜色紫红、张力高，毛细血管充盈时间快，有散在水泡，针刺出血活跃，放血后颜色由暗红变为鲜红，并出现局部增多。处理时应先观察外敷料情况，判断是否因敷料过紧造成。如敷料过紧，应立即松解，可低位针刺放血，并给予皮瓣按摩治疗，使淤积的静脉血流出，促使静脉淋巴回流建立［25］。一旦皮瓣发生血管危象，唯有查明原因、及时处理，才能提高皮瓣的存活率。

3.2 血清肿的预防与护理 皮瓣下积液、积血都将对皮瓣的成活带来不良影响。而合理的负压吸引有利于皮瓣保持良好血运，防止皮瓣坏死的发生［21-26］。持续的负压引流可保持伤口内清洁、分泌物及坏死组织得以及时清除，利于伤口切口的贴合，促进伤口愈合［30］。因此有效的引流及引流液的全面监测尤为重要。术后应妥善固定引流管，防止逆行感染。密切观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录；动态观察引流情况，如发生漏气、堵塞应及时通知医师并给予定时挤压。术后24 h引流量应不超过200 mL，以后逐渐减少，且引流液颜色也将由暗红色转为淡红色。引流管一般留置3～5 d，当引流量少于10 mL／d时，可遵医嘱拔除导管［31］。

3.3 脂肪液化的预防与护理 每日对患者切口情况进行观察。注意观察切口皮肤颜色、渗出液量及性质，保持敷料清洁干燥［18］。嘱患者减少腹部张力，术后采取屈髋屈膝位2周，避免早期过多活动，以促进切口愈合［11］。指导患者及家属勿用力排便、咳嗽，防止腹部压力增高，注意切口保护［32］。

3.4 腹壁膨出的预防与护理［16，20］临床工作中腹壁膨出多与切口疝相混淆，为了减少误诊，应增加医护人员对疾病的认识及警惕。腹壁膨出患者表现为腹壁不适，包块可随体位改变而改变，无疝环存在。发现腹壁膨出后，初期以非手术治疗为主，指导患者卧床休息，使用腹带加压包扎，持续3～6个月，以促进松弛的腹肌得以恢复。指导患者及家属并取得配合。效果不佳者可行再次手术治疗。

3.5 疤痕明显增生的预防与护理 目前对增生性瘢痕的治疗各学者说法不一，但多数主张应以预防为主，提倡在瘢痕尚未成熟的阶段即控制瘢痕增生［33］。有研究建议，应指导患者术后卧床休息2周，保持屈髋屈膝位，避免活动过多而引起疤痕增生［11］。同时应指导患者做下肢被动运动，防止下肢静脉血栓的发生。有研究认为，指导患者每2小时进行抬臀运动，可避免压疮的发生［15］。另有文献报道，早期使用弹力加压包扎，可预防疤痕增生；术后使用腹带加压包扎腹部，对改善活动期瘢痕效果显著［33-34］。

3.6 感染的预防与护理 DEIP乳房重建术后感染体现为切口感染及肺部感染。针对切口感染，在临床治疗及护理操作中应严格执行无菌操作，如局部有组织分泌物渗出应及时换药，避免污染切口造成感染［22］。同时应指导患者多食高热量、高蛋白、高纤维饮食，增加机体耐受力。针对肺部感染，应指导患者进行适当床上活动，教会患者有效咳嗽方法，如痰液黏稠不易咳出时，可遵医嘱给予雾化吸入或使用化痰药物，以降低肺部感染及肺不张的发生［23］。

4 小结

DIEP乳房再造术已成为临床上一项常规开展的手术，该手术从患者腹部切取腹壁下动脉穿支皮瓣，利用显微外科技术，同时达成乳房再造及腹壁整形的目的。这一治疗方式具有效果佳、疗效可靠的优点，但由于手术难度高、风险大，术后严密的观察护理、积极预防并发症成为保证手术成功、提高DIEP乳房再造术患者康复质量的关键。

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（本文编辑：裴 艳）

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1009-8399（2017）04-0072-03

2016-07-21

董莉萍（1974—），女，护师，大专，主要从事整形外科护理工作。

杨佳菲（1987—），女，护师，本科，主要从事整形外科护理工作。