宫腔粘连分离术后预防再粘连的治疗进展

席琳琳，黄风雷

（1.聊城市东昌府区妇幼保健院妇科病房，山东 聊城 252000；2.聊城市东昌府区妇幼保健院生殖健康科，山东 聊城 252000）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称Asherman综合征。是因流产、异常子宫出血行刮宫术等多种原因引起的子宫内膜基底层损伤，导致宫腔、宫颈管粘连，临床表现多为复发性流产、月经异常、不孕症及妊娠后胎儿生长受限等。1950年，Asherman对宫腔粘连做了系统描述[1]。1978年，March等[2]提出了IUA的分类标准： 轻度：粘连菲薄或纤细，累计宫腔＜1/4，输卵管开口和宫底病变很轻或清晰可见；中度：仅有粘连，但无宫壁粘连，累及1/4-3/4的宫腔，输卵管开口和宫底部分闭锁；f重度：宫壁粘连或粘连带肥厚，累及宫腔＞3/4，输卵管开口及宫底闭锁。中医古籍中并无宫腔粘连的记载，但根据其临床表现及相关体征可纳入“月经过少”、“闭经”、“无子”、“断绪”、“滑胎”等疾病范畴。近年来，随着内镜技术的发展，宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）已成为IUA的标准治疗手段[3]。但手术治疗并非彻底治疗，虽粘连消除，但子宫内膜受损，形成瘢痕，易引起二次宫腔粘连。YU[4]等研究发现，TCRA术后IUA的复发率为3.1%～23.5%，而重度IUA患者TCRA术后的复发率更高达62.5%。因此，预防TCRA术后再粘连，改善月经量、修复受损子宫内膜成为治疗关键，现就近年来对TCRA术后预防再粘连的治疗做一综述。

1 中医治疗

《素问·上古天真论》曰：二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子··，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。因此，女性的生殖功能与肾-天癸-冲任-胞宫轴息息相关。传统医学认为，宫腔操作时金刃损及胞宫、胞脉，伤其肾精、肾气，冲任亏虚，气不化精，血化生无源、运行不畅，阻滞胞宫。故诸医家多从肾、瘀入手治疗本病。

1.1 口服

许越[5]等把80例TCRA术后患者分为中药组和西药组，比较月经量及子宫内膜厚度的改善情况。西药组术后第2天口服戊酸雌二醇2mg，每天2次，用药第11天加用达芙通每天10mg；中药组采用补肾化瘀法治疗（方药：川牛膝10g，紫丹参10g，炙鳖甲12g，紫河车10g，菟丝子10g，山药10g，赤芍10g，三棱8g，莪术8g，蒲公英10g，生薏苡仁15g，制香附10g，柴胡6g，每天1剂，分早晚服用），且经期不停药。两组均治疗3个周期。结果显示中药组总有效率达95%，明显高于西药组。潘立贞[6]等认为此病当通补并施，先补肾养血，而后化瘀调膜以通之，以熟地黄、肉苁蓉等药物为君药，自拟益肾养血调膜汤。结果显示：对于宫腔粘连分离术后患者，该方可修复受损的子宫内膜，改善月经量，对宫腔再次粘连的预防起到重要作用。

1.2 外用

中药外治预防宫腔再粘连的报道较少。汤传梅[7]对TCRA术后患者应用中药外敷加中药直肠滴入治疗，中药外敷药包（木香10g，三棱12g，莪术12个，枳壳15g，川楝子12g，青皮9g，桂枝9g，牡丹皮15g，赤芍15g，桃仁15g，茯苓20g，土鳖虫12g），用黄酒浸泡后加热外敷于耻骨联合上，3次/d，配合灌肠液，二者交替使用，共用3个月。通过术后观察子宫内膜及宫腔镜复查宫腔粘连情况，表明中药能够明显促进TCRA术后子宫内膜增生及修复。

2 中西医结合治疗

张晓红[8]等认为宫腔粘连的主要病因在于肾虚血瘀，病位在胞宫冲任，与肾相关，血瘀是其主要病机，其对104例中-重度宫腔粘连术后的患者分为两组，对照组术后上环并口服戊酸雌二醇及孕酮周期治疗，研究组在对照组基础上口服自拟补肾活血汤补肾化瘀，解毒通络，方中补肾药物具有增加子宫内膜厚度，改善内膜血流等作用。研究结果显示自拟补肾活血汤联合西药治疗可有效改善宫腔粘连术后患者的子宫内膜厚度、预防宫腔再次粘连。陈建凤[9]把80例TCRA术后患者分为两组，对照组雌孕激素治疗，治疗组在前基础上加用补肾祛瘀中药（主方：熟地黄、菟丝子各20g，当归、丹参、鸡血藤、制香附、莪术、川牛膝、茯苓、桂枝、延胡索、五灵脂、赤芍各15g，甘草10g），结果：治疗组不但增加子宫内膜厚度，在血流参数及内膜穿支血流方面也有明显改善。林树莹[10]等选择42例TCRA术后患者，两组均上节育环，并口服补佳乐（2mg bid 21天）及达芙通（ 10mg qd 后10天），但治疗组在前基础上加用补肾化瘀方(菟丝子、熟地、鸡血藤、当归、丹参、黄芪、党参等)，结果：治疗组中医症候改善优于对照组，且预防宫腔粘连疗效更显著。

3 西医治疗

3.1 激素疗法

雌激素对于TCRA术后预防再次粘连的治疗目前被广泛应用且疗效确切[11-12]，而戊酸雌二醇为防止宫腔粘连复发的有效药物。但是对雌激素的剂量学者意见不一。徐胜男等治疗因重度宫腔粘连行TCRA术后110例患者，应用不同剂量雌激素，分为A组（小剂量组：补佳乐2mg/d）、B组（大剂量组：补佳乐6mg/d）、C组（逐渐减量组：4mg/d、3mg/d、2mg/d各服药7天），A、B组均连服21天，三组最后5天均口服黄体酮，100mg，bid。研究表明，术后服用雌激素虽对子宫内膜有所改善，但三组在宫腔形态方面疗效无明显差异。夏恩兰等认为中重度宫腔粘连患者术后应用大剂量雌激素（10mg/d，连用3个月）优于人工周期，术后3个月，观察宫腔形态，总有效率达90%。但也有学者研究认为，高雌激素宫腔环境能升高血清TGF-β，bFGF水平，促进子宫内膜纤维化的形成，加剧宫腔粘连的形成。

3.2 物理屏障

最常用的为宫内节育器（IUD）、Foley球囊、子宫球囊支架、羊膜等。

3.2.1 IUD：临床应用近50年历史，但其形状不一，对子宫侧壁有效，易致前后壁的复粘连，且延长了患者术后受孕时间。朱一萍等对63例TCRA术后使用元宫环及人工周期患者进行术后随访，发现宫内节育器结合人工周期可有效防粘连，并修复子宫内膜。

3.2.2 Foley球囊：球囊可均匀撑开子宫侧壁，缩短术后受孕时间，但也增加了子宫内膜缺血性损伤及上行感染等风险，且术后需应用抗生素1-2周。梁芙蓉认为，对于中重度TCRA患者，球囊联合人工周期可有效预防宫腔再次粘连。国外学者研究证实，TCRA术后使用球囊可降低宫腔粘连复查的机率。夏恩兰等研究表明，II度宫腔粘连术后患者，与芬吗通相比，应用球囊并无优势。

3.2.3 球囊支架：管媚媚等把173例患者分为宫内节育器组、球囊支架组、防粘连膜组，研究结果显示，术后3个月复查宫腔形态，球囊支架组优于防粘连膜组，但取出的球囊支架细菌培养阳性率高。

3.2.4 羊膜：羊膜具有干细胞特性，能促使内膜的增殖，改善宫腔环境。有研究表明，与Foley球囊组比较，TCRA术后宫腔内放置羊膜球囊，宫腔的再粘连率明显降低。但其仍有感染、子宫穿孔等风险，因此宫腔内注液量及术后可疑感染之症状需密切关注，另外，因羊膜的质量及获取的途径具有不确定性，也限制了其在临床上的全面应用。

3.3 构建支持屏障

3.3.1 透明质酸钠凝胶：透明质酸钠可促进组织再生，防止宫腔再粘连，而凝胶较黏稠，可更好的附着在宫腔创面，且停留时间较长。苏峻等把84例TCRA术后患者分为两组，对照组采用Foley球囊导管，而研究组在此基础上加用透明质酸钠凝胶，在治疗前及治疗后1，2，3个月均进行宫腔镜检查，发现研究组在不同时间点粘连类型的评分和累计范围评分均显著降低。但仍存在子宫穿孔、宫腔感染等风险。

3.3.2 医用几丁糖：具有良好的生物学屏障作用及生物相容性，能抑制瘢痕形成，抑菌，预防感染，且充分的作用于宫腔，达到预防再粘连的作用。王丹等对重度宫腔粘连术后的患者进行研究，发现IUD+几丁糖联合应用可有效预防宫腔再粘连。

3.4 其他方法

胡银逢等对TCRA术后患者在放置IUD、气囊导尿管并进行人工周期治疗的基础上，术后5天连续皮下注射重组人生长激素（GH）4u，术后再粘连率明显降低，子宫内膜厚度明显增加，但对月经量的改变不明显。也有国外学者应用阿司匹林、硝酸甘油等药物，改善子宫内膜血供，修复受损的子宫内膜，其作用与上述补肾活血类中药类似。另外，联合应用也较广泛。如IUD+防粘连膜组，几丁糖+IUD，IUD+球囊，几丁糖+气囊导管+IUD等，常与人工周期联用。

4 结 语

预防宫腔再粘连的治疗方式很多，但目前临床上多采用多种方式联合应用。深究宫腔粘连的起因，还应从预防做起。如大力宣传计划生育及妇科基本知识，对于人工流产、诊刮术及宫腔疾病，如子宫内膜息肉、宫腔粘连、粘膜下子宫内膜等手术操作，均应轻柔操作，避免损伤子宫内膜基底层。中医治疗多从益肾活血入手，整体调理，而西医方面，雌孕激素周期疗法应用广泛，联合其他治法，来修复受损子宫内膜，防止复粘连，但是不同程度的粘连对雌激素的剂量仍存在分歧。另外，羊膜移植、干细胞的移植可能在重度宫腔粘连的患者中扮演重要角色。

[1] ASHERMAN JG.Traumatic Intra-uterine adhesions[J].Jobstet Gynaecol Br Emp,1950,57:892-896.

[2] March CM , Israel R , March AD . Hysteroscopicmanagement of intrauterine adhesions[J].Am J ObstetGynecol,1978,130(6):653-657.

[3] ZHA X,CHEN Y,LI M L,et al.Effects of different preventive methods after uterus septum resection under hysteroscope on intrauterine adhesion and pregnancy outcome[J].Hebei Mcdcine,2014,20(11):1785-1788.

[4] Yu D,Wong YM,Cheong Y,et al.Asherman syndrome-one century later[J].Fertil Steril,2008,89(4):759-779.

[5] 许 越,刘明星.中药补肾化瘀法治疗宫腔粘连分离术后宫腔粘连的疗效研究[J].中国现代医生,2015,53(36):135-137.

[6] 周丽娟,潘立贞.益肾养血调膜汤治疗宫腔粘连术后月经过少34例.江西中医药[J],2016,47(401):56-58.

[7] 汤传梅.中药促进宫腔粘连分离术后子宫内膜增生及修复效果探讨[J].中外医疗,2015,(21):160-162.

[8] 张晓红,徐 佳,匡继林.自拟补肾活血汤联合西药治疗宫腔粘连术后的临床观察[J].湖南中医药大学学报,2017,37(3):329-331.

[9] 陈建凤.雌孕激素治疗联合补肾祛瘀法对中重度宫腔粘连宫腔镜分离术后疗效改善的分析[J].中国计划生育学杂志,2017,25(1):43-46.

[10] 林树莹.补肾化瘀方预防IUA术后再粘连疗效观察及IUA危险因素分析[D].广州:广州中医药大学,2016.

[11] Johary J,Xue M,Zhu X,et al.Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions:a systematic review[J].J Minim Invasive Gynecol,2014,21(1):44-54.

[12] Thomson AJ,Abbott JA,Kingston A,et al.Fluoroscopically guided synechiolysis for patients with Asherman’s syndrome:menstrual and fertility outcomes[J].Fertil Steril,2007,87(2):405-410.