T1a期肾脏小肿瘤诊断及治疗现状

王世泽，熊国兵，邱明星,

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)

T1a期肾脏小肿瘤诊断及治疗现状

王世泽1，熊国兵2，邱明星1,2

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)

偶发性小肾癌的诊断率随着影像学技术的发展已明显提高。肾肿瘤穿刺病理活检以及肾超声造影、螺旋CT以及MRI扫描等影像学项目为术前评估提供了有效的资料。肾部分切除术作为小肾癌的金标准手术技术先已经得到认可，精细的手术操作能减少术后并发症的发生。而多种评分系统也帮助泌尿外科医生术前预测手术风险。经皮射频消融及腹腔镜下冷冻消融已俨然成为主流治疗方案，能够得到理想的预后效果以及稳定的生存率。高强度聚焦超声及不可逆电转化被称之为“治疗肾细胞癌的实验性方案”，其疗效值得期待。本文将对肾小肿瘤的病理、影像诊断及常规治疗方案做一综述。

肾细胞癌；肾肿瘤穿刺活检；影像学检查；保留肾单位手术；射频消融；冷冻消融

随着肾脏小肿瘤诊断率地不断增高，我们对于该类疾病的流行病学特征、病理学类型以及常规检查项目应有充分的认识。同时，要不断提升手术操作水平，并接纳新的手术方式。对于一些新兴的高科技治疗方案，要充分了解其风险、适应证以及预后效果，合理运用于临床工作中。根据患者的具体身体情况选择合适的治疗方案，并取得理想的治疗效果，将是我们共同追求的目标。

1 肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)流行病学

RCC是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，简称为肾癌。根据2016年美国癌症统计显示，泌尿系肿瘤预计新增143190例，其中肾癌约62700例，约占43.8%。其中男性发病率明显高于女性，新增39650例(约占63.2%)[1]。Corcoran等[2]在Pubmed中检索出完整切除泌尿系肿瘤并最终获得组织学分类的患者共27272例，其中良性肿瘤率约(14.5±5.2)%，中位数为13.9%；而透明细胞肾细胞癌发生率约68.3%，中位数为61.3%。肾脏小肿瘤(small renal masses，SRMs)是指最大径不超过4 cm的肾脏肿瘤。随着医学影像技术的发展，SRMs的诊断率已随着各种腹部影像学检查诊断率的增加而增加[3]。

2 RCC病理学类型及分级

2016年WHO对RCC病理组织学分类进行了修改，与旧版相比较，其纳入了6种新的肾细胞癌亚型(遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌、MiT家族易位性肾细胞癌、琥珀酸脱氢酶缺陷相关肾细胞癌、管状囊性肾细胞癌、获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌、透明细胞乳头状肾细胞癌)，另外有4种尚未确定的肾细胞癌亚型(神经母细胞瘤相关性嗜酸细胞性肾细胞癌、甲状腺滤泡样肾细胞癌、间变性淋巴瘤激酶易位的肾细胞癌、伴有平滑肌瘤样间质的肾细胞瘤)[4]。SRMs的组织病理学表现不统一，良性肿瘤(约占20%)一般为血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)，恶性肿瘤一般为透明细胞癌[5]。对于RCC的病理分级，原有的Fuhrman分级系统被WHO/ISUP系统代替，新的分级系统以细胞核仁的显现程度将RCC分为1～3级，4级为瘤细胞显示明显多形性的核、内瘤样或横纹肌样分化[4]。

3 肾肿瘤穿刺活检(renal masses biopsy，RMB)

SRMs的特殊组织结构，导致其容易与肾脏实性占位或者复杂的囊性占位混淆，仅仅通过影像学检查时常无法明确肿块良恶性。目前利用经皮RMB可明确病变的性质，对治疗方法的选择有一定作用，避免过度治疗。Menogue等[6]经过对268例SRMs数据分析，经皮肾脏穿刺准确率为80%，未被诊断的病例经过重新活检后94%可获得确切结果。RMB常应用于选择积极观察的患者进行病理诊断或进行消融治疗前明确病理诊断。而现在，可在进行穿刺活检的同时进行消融治疗。Iguchi等[7]收集了19例患者(男13例，女6例，平均年龄66.7岁)，患者的病史以及影像学都提示RCC可能性大。进行RMB的同时行射频消融治疗，所有病例均未出现术后并发症，仅1例患者在术后8个月出现局部肿瘤复发。病检结果提示13例为RCC，其余为正常肾组织或结缔组织。RMB结合消融治疗安全可行。

因此，对SRMs的确诊及治疗方法的选择需慎重。目前对SRMs已广泛施行保肾手术及其他微创治疗，术前获得病理诊断能更好地选择合理的治疗方式，结合患者的身体情况及家属的意愿，选择合理的方案[8]。

4 SRMs的影像学检查

一般情况下肾超声造影、螺旋CT以及MRI扫描用于肾癌的诊断以及鉴别诊断，PET-CT检查主要用于发现远处转移病灶，但因检查费用昂贵未常规使用。大多数SRMs较少出现明显的临床症状，随着各种影像技术的不断发展，SRMs体检时的检出率已大幅增加。

4.1 超声造影检查 超声造影是利用微泡的声散射性能，可使病灶部位与周围正常组织形成鲜明的声阻抗对比，为定性诊断提供相关依据[9]。超声造影可实时动态显示病灶微循环的血流灌注，相对于CT或者MRI间歇断层扫描成像，观察肿瘤增强方式、增强时间更加具有优势。有研究者在诊断试验中得出以下结论，超声造影对于诊断SRMs的准确性优于增强CT[10，11]。但是超声造影检查也有其局限性，在判断肿瘤良恶性上并不那么可靠或者当肿瘤位置较深、受到其他组织干扰时，显示不出清晰的图像[12]。

4.2 多层螺旋CT扫描 CT扫描可以在较短时间内完成各期的扫描，并对肾脏病变进行特征性的描述，目的就是显示病灶图像的差异性，从而找出其特征性的变化，使小病灶的检出率提高。有学者提出，术前的影像学检查结果可能被某些良性病变所误导。Nakashima等[13]回顾196例进行手术治疗的散发性肾脏肿瘤。分析术前CT影像学图像，结合术后病理结果，可发现若肿瘤直径小于2 cm，影像学检查诊断准确率明显较低。Liu等[14]回顾312例肾癌患者术前的多层螺旋CT，其影像学和病理学之间肿瘤大小差异约2.1 mm。对于肾周脂肪浸润的敏感性和特异性分别为85.87%和32.26%，而对于淋巴结受侵的检测率分别为50%和96.36%。根据术后TNM分期可看出，大部分病例根据肿瘤大小及肾周脂肪浸润程度进行分期均有所高估。

4.3 MRI常规扫描以及MRI增强扫描 MRI是一种无辐射、无创伤，多层面成像的检查。对于肾功能衰竭或者碘过敏的患者可作为首选的检查。相对于其他检查，MRI最大的优势在于其可以显示邻近结构有无侵犯以及追踪肿瘤起源，对SRMs分期也很有价值。

对于SRMs的常规检查方法来说，各种方法均有相关优势。而相关文献报道[15]，超声造影、增强CT和增强MRI对肾脏良恶性肿瘤的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值的准确性和收益性评价无显著差异。

5 SRMs的治疗方案

5.1 保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS) NSS主要是将整个肿瘤的切除，并能尽可能保留未被累及的正常肾实质，减少术后肾功能不全的发生。根据泌尿外科诊断指南指出，对于SRMs患者，若能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率，则应首选NSS。主要手术方式包括开放、腹腔镜和机器人腹腔镜。Tabayoyong等[16]分析11587例行肾部分切除患者数据，证实三种方法的手术切缘阳性率分别为4.9%、8.1%和8.7%，无明显统计学差异。与传统肾根治切除手术相比，NSS围手术期并发症，如尿漏、术后出血等的发生率明显增高[19]，但更高的生存率以及术后慢性肾疾病的低风险也值得被肯定。Seveso等[17]研究表明即使面临手术挑战以及较高的并发症发生率，但NSS依然作为金标准手术技术。

为选择合理的手术方式，提出的多种评分系统已得到充分利用，R.E.N.A.L系统、P.A.D.U.A评分系统及C-Index系统在临床应用较为广泛。Okhunov等[18]在101例腹腔镜下肾部分切除术患者中比较了3种评分系统，结果显示3种评分系统均可预测热缺血时间、肿瘤的大小及肌酐水平的变化，但不能预测并发症的发生、手术时间和术中出血量。三种系统成为了描述肾肿瘤情况的通用语言。相关文献表示，目前的评分系统已得到很好的运用，但仍有明显不足，应考虑纳入肾血管数、赋予各评分项权重等[19]。

传统的2D腹腔镜手术系统缺乏空间感和深度感，术中肾脏缝合和打结等操作难度较大，导致肾脏热缺血时间的延长。近期有文献表明，热缺血时间最好控制在25 min内对肾功能影响较小[20]。3D腹腔镜系统给术者带来高清三维立体视觉，使手术视野更接近真实，降低了手术的难度，提高了手术的精准性与安全性。机器人辅助腹腔镜拥有更大的放大倍数、更清晰的三维视野以及灵活的腕臂设计，术中缝合操作更简便，能明显减少肾脏热缺血的时间及程度[21]，甚至可根据情况行不阻断肾动脉NSS。

5.2 消融治疗 消融治疗是指在肿瘤局部利用物理或化学因素直接或间接杀伤肿瘤细胞。经皮射频消融和腹腔镜下冷冻消融是目前最常见的治疗方案，虽然对位于中央门附近的肾肿瘤具有局限性。而更多的消融治疗方式如高强度聚焦超声(HIFU)、不可逆电转化、微波消融，经皮穿刺定位消融放疗和高剂量近距离放射治疗具有一定的潜力，但目前被视为治疗RCC的实验性方案[22]。Trudeau等[23]通过对516例T1a期SRMs进行分析，经皮消融和腹腔镜下消融在术后30天内并发症发生率分别为21%和25%，术后90天内的死亡率比较也无差异。消融治疗适合于基本身体条件较差、不耐受手术治疗的患者。Kokabi等[24]进行多变量研究证实手术和消融治疗对于SRM有类似的生存结局，但治疗方案选择上受到多种非临床社会人口学因素的影响。

射频消融(radio-frequency ablation，RFA)是利用波长为375～500 kHz的射频交变电流，射频针使带电粒子高速震荡，震荡摩擦后使得组织温度升高，当组织内部温度达到60 ℃，细胞内蛋白结构破坏，胶原蛋白变性，脂质膜结构破坏；95～100 ℃时组织开始出现干燥现象，导致凝固性坏死，从而杀死肿瘤细胞。RFA预后效果值得期待，Zhang等[25]对122例进行RFA的患者术后随访，平均肿瘤大小为3.4 cm，而76.2%的肿瘤分期为T1a期。无复发生存率、无转移生存率及总生存率分别为94.2%、99.2%、98.4%。在多因素分析中，只有肿瘤大小有独立的预后价值。所以，RFA是一种对于小肿瘤有效的治疗方法，可达到较高的长期生存率。Forauer等[26]通过回顾研究也可证实，RFA治疗的平均无癌生存期为36.2个月，而且消融前后的肾功能没有发现显著变化。

冷冻消融又称氩氦刀，是一种利用氩氦冷冻系统快速冷冻及解冻的原理来杀伤肿瘤细胞的微创消融技术。腹腔镜下冷冻消融与其他消融手段相比，表现出更好的手术风险控制，术中疼痛感更轻，出血量更少，术后并发症更低等优点。Nielsen等[27]对808例腹腔镜下冷冻消融治疗的患者进行数据分析，其术后并发症发生率约16.6%，严重的并发症发生率约3.2%。所以，尽管腹腔镜下冷冻消融是一种微创手术，但也应及时告知咨询的患者并发症发生的风险。

消融治疗对于SRMs老年患者来说是安全可行的，医生可根据患者的身体情况评估治疗效果。Miller等[28]对年龄大于80岁进行消融治疗的患者进行随访分析，患者消融后死亡，平均为3.7年(中位数3.7，范围0.4～9.6)。术后1、3、5年的生存率分别为98%、83%和61%。显然，对老年患者进行合理的消融治疗，能有效提高生存率。

5.3 主动监测 目前，主动监测多运用于有多种疾病或者拒绝进行手术治疗的SRMs患者，虽然进行主动监测已逐渐被接受，但其监测效果依然存在争论。对于T1a期RCC患者转移的风险较低但不可忽视，应被告知需进行主动监测。Lee等[29]证实肿瘤大小和糖尿病史可能与肿瘤转移高风险相关。而主动监测仍可取得良好的效果，Patel等[30]对71例主动监测的患者进行随访观察，其平均增长率为0.21 cm/年，在总生存率、肿瘤特异性生存率上主动监测与根治性肾切除或部分肾切除无明显统计学差异。

6 小结

在SRMs检出率不断增加的情况下，应根据患者的具体身体情况选择合适的治疗方案。若患者身体状况允许接受手术治疗，应首选腹腔镜下NSS。消融治疗的短期疗效是值得肯定的，但有较高的局部复发率，所有只适用于手术风险过高的患者，并应积极监测术后病情变化。对于“治疗肾细胞癌的实验性方案”等技术的疗效也值得期待。

[1] Rebecca L，Kimberly D.Ahmedin Jemal DVM[J].Cancer statistics，2016，66:7-30.

[2] Corcoran AT，Russo P，Lowrance WT，et al.A review of contemporary data on surgically resected renal masses--benign or malignant[J].Urology，2013，81(4):707-713.

[3] Kelly EF，Leveillee RJ.Image guided radiofrequency ablation for small renal masses[J].Int J Surg，2016，16:31035-31054.

[4] 饶秋，夏秋媛，周晓军，等.2016版WHO肾脏肿瘤新分类解读[J].中华病理学杂志，2016，45(7):435-441.

[5] Yamaguchi Y，Simmons MN，Campbell SC.Small renal masses: risk prediction and contemporary management[J].Hematol Oncol Clin North Am，2011，25(4):717-736.

[6] Menogue SR，O’Brien BA，Brown AL，et al.Percutaneous core biopsy of small renal mass lesions: a diagnostic tool to better stratify patients for surgical intervention[J].BJU Int，2013，111(4 Pt B):E146-151.

[7] Iguchi T，Hiraki T，Tomita K，et al.Simultaneous biopsy and radiofrequency ablation of T1a renal cell carcinoma[J].Diagn Interv Imaging，2016，16:30090-30091.

[8] 陈梓甫.肾脏肿块穿刺活检的临床应用[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2010，2(2):1-3.

[9] Mazziotti S，Zimbaro F，Pandolfo AA，et al.Usefulness of contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of renal pseudotumors[J].Abdom Imaging，2010，35(2): 241-245.

[10]王艳，王辉，查小霞，等.超声造影与增强CT鉴别诊断肾实质性恶性肿瘤的临床价值比较[J].现代生物医学进展，2013，13(24): 4667-4670.

[11]许进，姚欣.超声造影与增强CT在鉴别诊断肾实质性肿瘤中的对比研究[J].中国医药导报，2012，9(33): 96-97.

[12]石晓辰，唐少珊.超声造影对肾脏肿瘤诊断价值的Meta分析[J].中国医学影像学杂志，2015，13(1):41-44.

[13]Nakashima K，Kitagawa Y，Izumi K，et al.Diagnostic accuracy of pre-operative imaging findings in presumed clinical T1a renal cell carcinomas[J].Oncol Lett，2016，11(5):3189-3193.

[14]Liu Y，Song T，Huang Z，et al.The accuracy of multidetector Computed Tomography for preoperative staging of renal cell carcinoma[J].Int Braz J Urol，2012，38(5):627-636.

[15]张智，赵子卓，阮镜良，等.超声造影、增强 CT 及增强 MRI对肾脏占位性病变的诊断价值比较[J].中国医学影像学杂志，2014，23(10): 764-767.

[16]Tabayoyong W，Abouassaly R，Kiechle JE，et al.Variation in Surgical Margin Status by Surgical Approach among Patients Undergoing Partial Nephrectomy for Small Renal Masses[J].J Urol，2015，194(6):1548-1553.

[17]Seveso M，Grizzi F，Bozzini G，et al.Open partial nephrectomy: ancient art or currently available technique[J].Int Urol Nephrol，2015，47(12):1923-1932.

[18]Okhunov Z，Rais-Bahrami S，George AK，et al.The comparison of three renal tumor scoring systems:C-Index，P.A.D.U.A.，and R E.N.A.L nephrometry SCOreS[J].J Endourol，201l，25:1921-1924.

[19]徐建兵，王飞，王为服.肾肿瘤评分系统的临床应用新进展[J].临床泌尿外科杂志，2016，31(2):172-175.

[20]Volpe A，Blute ML，Ficarra V，et al.Renal Ischemia and Function After Partial Nephrectomy：A Collaborative Review of the Literature[J].Eur Uril，2015，68(1):61-74.

[21]汪洋，吕晨，吴震杰，等.机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术(附230例报告) [J].第二军医大学学报，2016，37(9):1159-1164.

[22]Wendler JJ，Friebe B，Baumunk D，et al.Focal therapy for small renal masses：Observation，ablation or surgery[J].Urologe A，2016，55(5):594-606.

[23]Trudeau V，Larcher A，Boehm K，et al.Comparison of Postoperative Complications and Mortality Between Laparoscopic and Percutaneous Local Tumor Ablation for T1a Renal Cell Carcinoma: A Population-based Study[J].Urology，2016，89:63-67.

[24]Kokabi N，Xing M，Duszak R，et al.Sociodemographic disparities in treatment and survival of small localized renal cell carcinoma: surgical resection versus thermal ablation[J].J Comp Eff Res，2016，5(5):441-452.

[25]Zhang F，Chang X，Liu T，et al.Prognostic Factors for Long-Term Survival in Patients with Renal-Cell Carcinoma After Radiofrequency Ablation[J].J Endourol，2016，30(1):37-42.

[26]Forauer AR，Dewey BJ，Seigne JD.Cancer-free survival and local tumor control after impendence-based radiofrequency ablation of biopsy-proven renal cell carcinomas with a minimum of 1-year follow-up[J].Urol Oncol，2014，32(6):869-876.

[27]Nielsen TK，Lagerveld BW，Keeley F，et al.Oncological outcomes and complication rates after laparoscopic-assisted cryoablation: a European Registry for Renal Cryoablation (EuRECA) multi-institutional study[J].BJU Int，2017，119(3)：390-395.

[28]Miller AJ，Kurup AN，Schmit GD，et al.Percutaneous Clinical T1a Renal Mass Ablation in the Octogenarian and Nonagenarian: Oncologic Outcomes and Morbidity[J].J Endourol，2015，29(6):671-676.

[29]Lee H，Lee JK，Kim K，et al.Risk of metastasis for T1a renal cell carcinoma[J].World J Urol，2016，34(4):553-559.

[30]Patel N，Cranston D，Akhtar MZ，et al.Active surveillance of small renal masses offers short-term oncological efficacy equivalent to radical and partial nephrectomy[J].BJU Int，2012，110(9):1270-1275.

Diagnosis and treatment of stage T1a small renal masses

WANG Shi-ze，XIONG Guo-bing，QIU Ming-xing

R737.11

B

1672-6170(2017)03-0151-04

2016-09-23；

2016-11-24)