1例重症肺炎合并心力衰竭患者困难撤机的护理

张春井, 顾晓成

(江苏大学附属人民医院, 江苏 镇江, 212000)



护理个案

1例重症肺炎合并心力衰竭患者困难撤机的护理

张春井, 顾晓成

(江苏大学附属人民医院, 江苏 镇江, 212000)

重症肺炎; 心力衰竭; 困难撤机; 护理

重症肺炎是为呼吸内科系统疾病中常见的急危重症，通常病情来势凶猛、进展迅速，病死率一直比较高。而机械通气为其最重要的支持手段，在临床中已广泛应用[1]。当需要呼吸机支持的病因被去掉，患者恢复自主呼吸能力时，及时撤离呼吸机对患者恢复和减少并发症同样十分重要[2]。但部分机械通气患者可发生呼吸机依赖而出现撤机困难。困难撤机是指不超过3次自主呼吸实验组(SBT)或距离首次SBT 7 d内成功撤机拔管[3]。文献[4]指出,接受机械通气治疗的呼吸衰竭合并心功能不全患者，经过长期机械通气后，肺部呼吸力学发生改变，撤机时易导致回心血量增加、呼吸功明显增加、心率增快，进而心肌耗氧增加、心功能不全加重等，使心功能障碍危险因素重新暴露，增加撤机困难，延长住院时间，增加病死率。本科于2016年9月9日收治1例重症肺炎合并心力衰竭患者，经过积极治疗和精心护理，23d后转出重症医学科，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，女，68岁，因“发热一月余”，诊断肺部感染，于2016年8月22日收住本院呼吸科。09月9日16: 50分，患者突发病情变化，立即予气管插管后转入我院重症医学科。患者既往有高血压、冠心病病史。护理查体示：神志模糊, T 37.8 ℃, HR 110次/分, BP 80/50 mmHg, SPO298%。血气分析示: pH 4.7,p(CO2) 40 mmHg,p(O2) 89 mmHg, BE 3.2 mmol/l, SO297%。查BNP 1 165.00 pg/mL, 肌钙蛋白0.13 ng/mL, X线检查示:两肺纹理增多，两肺斑片影，心影增大，心脏彩超示:LVEF 40%,。予呼吸机辅助呼吸，模式为压力控制, FiO260%, PEEP 5 cmH2O, 予监测中心静脉压12.2 cmH2O,升压，镇痛，抗感染，化痰等治疗。入科第2天，患者神志清楚，予调节呼吸机模式为BIPAP, FiO240%，吸气压20 cmH2O, PEEP 5 cmH2O。入科第3天，停用升压药, BP135/85mmHg,p(O2) 90 mmHg, FiO240%,p(O2)/FiO2225, pH 7.4, 予SBT, 暂停呼吸机辅助呼吸，改气管插管内鼻导管内给氧, 30 min内生命体征平稳。2 h后，患者烦躁，大汗淋漓, R 37次/min, HR 150次/min, BP 190/110mmHg, 继续与予有创呼吸机辅助呼吸。第6天，符合脱机指征，予第2次SBT治疗, 2 h内生命体征平稳，撤机6 h后, R 40次/min, HR 146次/min, BP 180/90 mmHg, 予有创呼吸机辅助呼吸。第10天，第3次SBT治疗, 2 h内生命体征平稳，撤机12h成功，夜间继续予有创呼吸机辅助呼吸。第11天拔除气管插管，予无创呼吸机辅助呼吸。23 d后转出重症医学科。

2 护 理

2.1 避免诱发心衰的因素

2.1.1 控制血压：高血压是心衰的病因也是诱因，平稳地控制血压能避免心衰的发生[5]。因机械通气会使心排出量降低，血压降低，撤机后血压回升。患者第1次SBT后，血压升高至190/110 mmHg, 遵医嘱予硝酸甘油53.3 μg/min微量泵泵入，用药过程中专人守护，密切观察患者血压的变化，心电监护血压监测频率由30 min/次调至10 min/次，遵医嘱目标血压维持在120～140/60～90 mmHg, 调节心电监护报警范围为120～140/60～90 mmHg。如血压异常，遵标准化医嘱调节硝酸甘油泵入速度。血压控制在目标范围后调节监测频率为15 min/次。第2次SBT治疗撤机时立即调节血压监测频率为10 min/次，调节心电监护报警范围为120～140/60～90 mmHg,维持目标血压在120～140/60～90 mmHg, 遵标准化医嘱增加硝酸甘油剂量, 2h内血压在目标范围内，调节监测频率15 min/次。撤机6 h后血压上升最高至180/90 mmHg, 硝酸甘油剂量为100 μg/min, 汇报医生，予联合非洛地平5 mg Q8H鼻饲控制血压。患者第3次撤机期间血压维持在正常范围。

2.1.2 液体管理：补液过多，容易引起肺水肿、加重心衰的发生[6]。因此,做好液体管理对患者的治疗起着重要作用。正确评估病情、准确记录出入量，制定液体治疗方案是做好液体管理的关键。患者第1次SBT失败后, 24 h出入量要求负平衡。责任护士计算输液及鼻饲的总入量,分别予输液泵和鼻饲泵控制输液速度，输液速度控制在90 mL/h。以精密尿瓶，监测每小时尿量，每4 h总结出入量并汇报医生，必要时遵医嘱予速尿静脉注射，于当日出入量负500 mL。第4～5天,患者出入量平衡。第6天撤机失败后，每日上午8: 00交班监测患者双侧臂围及腿围，评估患者有无水肿。第3次SBT治疗前，计算当日总入量为1 500 mL, 遵医嘱予24 h匀速补液，因机械通气撤机增加静脉回心血量，循环容量。予撤机前设置补液速度为30 mL/h, 6 h后患者生命体征平稳，设置补液速度为80 mL/h。由于SBT前给予利尿剂可减轻撤机后导致的前负荷增加，防止静水压性肺水肿等发生，提高撤机成功率，因此SBT前遵医嘱予速尿20mg静推[4]。由于速尿静脉注射2～5 min起效，作用维持3～4 h, 予撤机前2h静脉注射速尿20 mg, 2 h后尿量为800 mL，汇报医生予第3次SBT治疗。同时予Q12H监测电解质，及时纠正电解质紊乱。

2.1.3 避免情绪激动：患者长时间应用呼吸机治疗，容易产生过分担忧和顾虑，对呼吸机产生依赖，一旦撤机，患者会出现类似呼吸功能不全的症状，容易激动，引起心率失常，血压增高，诱发心衰，增加拔管困难[7]。我们采用保护性的护理措施，住单人病房，避免医护人员在病房内谈论患者病情[8], 同时适当调整报警音量，如监护仪及呼吸机报警时及时处理，避免刺激患者，引起恐惧。人工气道建立后，患者语言交流受到限制，给予患者呼叫器，护士通过面部表情、目光、口形进行判断，或书面反馈、动作模仿、图件示意等多种形式与患者进行交流与沟通，及时解决患者需求。告诉患者撤机是病情好转标志。试停机时呼吸机接模拟肺，鼓励患者跟随呼吸机声音做呼吸运动[9]。撤下的呼吸机仍放在病床以增强安全感，消除紧张和恐惧心理。与医生沟通，实行预约探视，家属上下午各小时陪护。第3次撤机时，家属陪护，告之用动作模仿、图件示意等多种形式与患者进行交流与沟通，交流时声音轻柔，向患者讲诉家庭趣事，分散患者注意力，家属的陪护增强其生存的欲望，给予了患者更多的关爱及安慰，增强了战胜疾病的信心，减少了焦虑和躁动的发生。同时增加患者休息时间，保证患者睡眠，每晚21: 00予右美托咪定镇静治疗，予每小时镇静评分, RASS评分-2～0分。

2.2 早期活动

早期循环渐进运动可以改善患者的呼吸状态，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少机械通气和入住ICU的时间[10]。心力衰竭患者早期循环渐进运动训练能改善患者心功能[11]。但运动量必须根据患者的承受能力而定，避免过度劳累而使心衰症状加重。心功能不全患者，卧床休息能在短期内促进利尿，减少心衰心肌的做功量，从而减轻心脏负担，使症状减轻[12]。因此，在患者撤机时予卧床休息。有创呼吸机通气时，家属每日下午3～4点探视时协助锻炼。患者入院第3天下午生命体征平稳，指导鼓励患者进行踝泵运动即背伸5 s、屈曲5 s, 环绕一周360°为1次，上下午各2次。入科第4天，护士指导患者家属协助患者握拳和双上肢上举练习，双下肢屈曲90°、直腿抬高30°, 两腿交替练习, 5～10 min/次, 3次/d, 入科第5天，予床上使用脚踏机，每日15 min。患者运动时责任制护士严密监测患者运动时的生命体征、呼吸情况、管道安全、患者主诉等，及时反馈给医生，必要时终止运动，次日动态调整计划。患者运动期间HR 100～120次/分，呼吸25～30次/min, 血压130～150/80～90 mmHg, 无非计划性拔管、跌倒不良事件发生。

2.3 有创-无创序贯正压通气治疗

有创-无创序贯正压通气治疗能通气改善通气/血流比例，改善低氧血症，增加胸内压可减少静脉回流，减轻心脏的前后负荷，心输出量增加，降低患者心率、呼吸频率、显著提高患者血氧饱和度，改善心肺功能[13]。患者拔除气管插管后立即予无创呼吸机辅助呼吸，模式CPAP, FiO240%。予无创通气1 h查血气分析示: pH 4.0,p(CO2) 40 mmHg,p(O2) 86 mmHg, BE 1.2 mmol/L。生命体征平稳,予患者深呼吸及有效排痰健康教育，每2h翻身拍背，间断双腔鼻塞吸氧, Q6H予口腔护理，及时添加湿化液。患者入科第20天停无创呼吸机辅助呼吸，双腔鼻塞吸氧，氧流量5 L/min, 予半卧位。

[1]] 阎昱升, 胡成平. 重症肺炎患者的机械通气脱机的影响因素[J].中南大学学报, 2015, 4(1): 111-117.

[2] 张育. 呼吸机撤机技术的研究进展[J].河北联合大学学报: 医学版, 2012, 14(3): 340-341.

[3] 冯洁惠, 徐建宁, 方雪宁. 一例脊柱侧凸伴呼吸衰竭患者延迟撤机的循证实践[J].中华护理杂志, 2016, 51(1): 107-111.

[4] 龚志晶, 王伯丽, 徐海博, 等. 机械通气患者脱机相关性心力衰竭研究进展[J].山东医药,2016,56(22): 94-96.

[5] 王建昌, 刘平, 陈力达, 等. 老年人和中青年人首发急性左心衰竭诱因和病因的对比研究[J].中国老年学杂志，2006,12(26): 1607-1608.

[6] 尤黎明, 吴瑛. 内科护理学[M].第4版,北京:人民卫生出版社,2006: 115-118.

[7] 史定妹. 呼吸机依赖患者的心理护理[J].河北医学,2000,7(6): 651-652.

[8] 于美娥, 王霞. 呼吸机依赖患者的心理护理体会[J].河北医学,2005,11(3): 283-284.

[9] 孙琼. 心脏直视手术后呼吸机脱机的护理[J].护理学杂志,1998,13(2):79-80.

[10] 徐建宁, 冯洁惠, 汪国建, 等. 运动疗法应用于慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的效果分析[J].中华护理杂志,2010,45(8): 706-708.

[11] 田娟. 早期循环渐进运动训练对慢性心力衰竭患者心功能和住院时间影响[J].广东医学, 2012, 33(6): 792-794.

[12] 熊荣, 吕珍, 胡秋云. 慢性心力衰竭急性加重的常见诱因及护理对策[J].现代诊断与治疗, 2013,24(11), 2626-2627.

[13] 季华庆, 石建国. 国内重症监护病房应用无创呼吸机治疗急性心力衰竭合并呼吸衰竭疗效的Meta分析[J].中国现代医学杂志, 2016,26(7): 33-37.

2016-10-20

R 473.5

A

1672-2353(2017)10-201-02

10.7619/jcmp.201710068