工伤医疗费审核存在的问题与对策探讨

天津市第四中心医院（300140）苏颖

目前所施行的医疗保险给我国百姓带来了福音，也有效地改善了百姓看病方面的一些问题。从工伤医疗费审核方面看，它是工伤保险待遇审核方面的重点，也是难点，在实际的应用实践中有进展，也暴露了诸多问题，如支付管理方面最为典型。为了更好地解决此类问题，我们先要对其进行深入讨论与分析，从而找到具体的解决方法，以下就从这方面展开具体说明。

1 问题分析

首先，从目前的支付管理系统来看，缺乏较高的自控制能力。因为现在的医疗机构多采用科室承包，或由机构或由医生等，这些都片面的造成了诸多以经济为中心的扭曲性医疗体系。以百度竞争为核心的莆田系就证明了这种倾向的普遍化，从而造成了社会舆论的谴责，以及医疗行为的非常态化发展。具体来看存在延长治疗期、乱开检查项目和高效药、过度使用收费昂贵的进口器械，所以，有保险反而助长了这种背后的更大推手，利用这些手段套取国家财富，而此类财富本来源于民。另一方面，工伤职工对此期望值过高，以为高、新、尖的设备，最贵的医院、所谓的专家、进口药等就可以达到百病消除的目标，实际上工伤本身的性质往往存在不可逆性的损伤，所以，往往是不重事实，只看表面，共同助长了不良行为。

其次，由于工伤保障在医疗保险中的总费用较低，对于医疗机构的总收入而言，占比少，所以以利益为重的医院积极性不高，加上工伤职工期望过高，管理方面存在漏洞。另外，对于医院愿意收治的工伤病人，他们发生的费用凡符合工伤疾病治疗的，社保部门予以全部支付，因此医院方会应患者要求使用高级药，高级检查及治疗，造成社保资金的过度使用和浪费。

第三，就是所谓的三个目录制度较为滞后，其底本以基本医疗保险管理为准，但差异性大，工伤医疗缺少起付线、自付比例、最高支付限额，因而约束性差，标准区别大，在药品、诊疗目录方面，很难透明化、公开化，易滋生各种乱收费、乱用药等；另一方面，内置材料标准很难确定、辅助器具配置价格标准偏低等。

2 解决对策

首先，应该从整体上对支付管理系统进行完善，先通过多渠道的结算管理模式，提高控制力；比如，在住院费用指标方面的确定上，对参保单位支出大户方面的付费模式进行总额控制，对协议机构基金使用大户的费使用总控制与付费模式，还有就是对于长期入院治疗的特殊病例也使用年度医疗费用总额控制与付费模式。从而有效的实现对工伤医疗费用过快增长的控制。

其次，作为医院职工，有必要对平时的工作与具体操作中的经验进行总结，并认真向上级提出相关问题；另一方面，应该提高技能，以专业化的知识学习，参与培训，不断提升自身的知识，扩展对医疗机构整体的认知，从而在更高层次上理解工伤医疗费审核在医院中的作用，并积极推动这方面的工作进展等。此外，应注重在实际的医疗中，对工伤患者给予相应的知识指导，说明病情、治疗情况，并与科室同事积极推动这方面的宣教工作，组织一些宣传活动，扩大对职工工伤医疗方面的影响，从而达到正确引导职工的目的。

第三，需要对流程进行重新评估，以简化为原则，以有效为手段，从而在完善流程的前提下，使医疗服务得到规范化。作为医院职员，应该积极去了解社保机构的相关政策、措施。如对于审批流程的简化，还有对费用方面的监管、审核应该，利用更为科学的统计与管理方法，以表格法将各种指标加以一一列举，然后按照这种细致化的明细进行审核、复查、评估、核算等，并且将这些内容作为自身在工作具体执行与实施的指导理念与方针，从而提升自身的工作职责，加强对这方面的全面深化学习与了解等；并将此类信息传达到参保职工那里，正确理解工伤医疗保险的实质。

3 结束语

总而言之，在新的时代，就要坚持与时俱进、因时制宜，积极推行可持续发展的理念。除了针对性的解决措施之外，还应该在政策方面不断的推进，如在信息管理系统方面的完善，利用系统论、数据化、互联网思维等，不断的提高在费用联网结算方面的进展。另一方面，最好是通过相关的医疗监管软件的应用来达到动态化的监控；此外，应该简化流程，尽可能的按照市场规则来实现调整。