儿童精索扭转致伤方式重新鉴定1例

章红星，许成武，余家树，汪振华

（1.桐庐县公安局，浙江 桐庐 311500；2.浙江汉博司法鉴定中心，浙江 杭州 310007）

儿童精索扭转致伤方式重新鉴定1例

章红星1，许成武1，余家树2，汪振华2

（1.桐庐县公安局，浙江 桐庐 311500；2.浙江汉博司法鉴定中心，浙江 杭州 310007）

法医学；精索扭转；睾丸损伤；睾丸坏死；致伤因素

1 案 例

1.1 病史摘要

吕某，男，7岁。自诉于某日课间玩耍时，被同学踢到会阴部，当时未感觉有明显不适，也未有下蹲、护住会阴部等疼痛引发的动作，事发后也未报告老师、同学或家长。2d后，其父母发现其左侧睾丸异常并立即到某市中心医院门诊就诊，初步诊断为“左侧睾丸扭转”。专科检查：左侧阴囊红肿，左侧睾丸及附睾肿大，压痛明显。就诊当日行左侧阴囊探查术，术中见左侧阴囊组织红肿明显，左侧睾丸上方0.5cm处精索顺时针扭转720°，左侧睾丸、附睾呈黑色，手法复位后，予以热纱布覆盖左侧睾丸、附睾30min，色泽无变化，证实两者已坏死，遂行左侧睾丸切除术。术后组织病理学检查见左侧睾丸组织出血、退变及坏死。吕某家属遂向法院提起诉讼，要求就左侧睾丸切除与同学踢伤之间是否存在因果关系进行法医学鉴定。

1.2 首次鉴定

伤后1个月首次鉴定意见为“吕某睾丸扭转、睾丸坏死的诊断成立，术中左侧睾丸被切除情况属实。被鉴定人吕某外伤后左侧睾丸扭转伴坏死经左侧睾丸切除术等对症治疗后，目前左侧睾丸缺失，构成九级伤残。”

1.3 重新鉴定

被告方对首次鉴定提出异议，要求重新鉴定。

法医学检验：腹部无异常体征，左侧阴囊部见一4cm手术瘢痕。左侧阴囊空虚，睾丸完全缺失；右侧阴囊、睾丸及附睾正常。

鉴定意见为“吕某左侧睾丸扭转以自发性睾丸扭转可能性最大，吕某自诉被他人踢伤直接导致睾丸扭转的证据不足。”

2 讨 论

精索扭转又称睾丸扭转，由于外界暴力或高强度活动时附着于精索上的提睾肌强烈收缩，导致精索扭转和急性血液循环障碍的泌尿外科急症，在临床上是急性阴囊疼痛的常见原因，该病的误诊率较高，也是导致青少年睾丸损伤的主要原因[1]。近年来在临床上已经逐渐引起医生的重视。但是，在法医学日常鉴定工作中比较少见。

近年来，精索扭转发病率有上升趋势。男性阴囊急症中精索扭转约占35%～40%[2]。精索扭转可在任何年龄段发病，特别是处于青春期的青少年，其中6～20岁占61%～65%[2]。过去常因为医生对此类疾病重视度不够，尤其是发病时没有及时送到正规医院诊治，错过了睾丸最佳复位的时机，导致睾丸坏死切除的发生率达到50%～60%[2]。精索扭转的病因主要包括其自身解剖结构的异常或外界的诱发因素，其中以患者自身解剖结构的异常较多见。其发病机制可能与以下几点有关：（1）睾丸在生长发育过程中没有完全下降或者下降的位置异常；（2）睾丸鞘膜将精索完全包绕导致阴囊与后外方无法附着，因而活动度增大；（3）由于睾丸系膜过长或者睾丸引带过长或缺如致使睾丸的活动度增加；（4）鞘膜壁层在精索上的止点位置较高[3]。在临床诊治过程中以左侧精索扭转多见，这可能与左侧精索相对较长有关。提睾肌突然强烈痉挛是本病的常见诱发因素，青春期的男性，尤其是20岁以下的青少年由于白天长时间的剧烈活动或夜间迷走神经兴奋性提高，可导致提睾肌痉挛；而昼夜温差增大时，如在天气较寒冷的季节或气温突然变冷时，尤其在11月至2月份期间，精索活动度增大或痉挛发生率也较高[1]。另外，有资料[4]表明，肥胖也是导致儿童精索扭转的发病因素之一。

精索扭转的首要症状多为突发性剧烈疼痛，即扭转侧的睾丸疼痛，并且疼痛程度逐渐加重。研究[1]表明，睾丸坏死与精索的扭转程度和扭转时间有关，一般而言，精索扭转90°者7 d后即可发生坏死，扭转180°者 3～4 d 可发生坏死，扭转 360°者 12～24 h 即可发生坏死，扭转720°者2h即发生不可逆性缺血性坏死。结合本案中实际情况分析：（1）吕某在与某同学玩耍时，某同学承认在玩游戏过程中有抬腿动作，但不能肯定其已接触到吕某的身体，尤其是会阴部，且游戏当时吕某也没有表现出疼痛或者哭闹等现象，事发后没有报告老师，回家也没有告诉家长，故由外伤直接导致精索扭转的证据不足。（2）在吕某自诉的受伤时间之后2 d内，吕某均正常上课并参加体育活动，老师和同学都未发现有异常情况，亦提示外伤直接导致精索扭转的证据不足。（3）经医院行左阴囊探查术时，术中见吕某左睾丸上方0.5cm处精索顺时针扭转720°，根据以往临床统计资料记载[1]，此种程度的扭转一般2h后即可发生睾丸梗死，说明吕某的精索扭转发生时间与其自诉的受伤时间不吻合。（4）吕某发病时年龄7岁，正处于该病的好发年龄段。（5）发病时间为11月，天气较寒冷，昼夜温差增大会加剧阴囊和提睾肌的收缩活动，符合该病发病的流行病学特点。

综上所述，笔者认为吕某左侧精索扭转伴出血坏死，其发病年龄、时间、部位、扭转程度及发生发展过程与临床上自发性精索扭转基本相符，同时没有充分证据表明吕某的精索扭转与其自诉的他人踢伤之间存在直接因果关系。因此，对于精索扭转的案件，尤其是儿童伤者，应当重点判断有无明确的会阴部外伤史，同时经超声等辅助检查或手术确证其睾丸存在解剖结构异常而发生精索扭转坏死时，应综合分析外伤与精索扭转的因果关系，客观评定外伤在精索扭转中的参与程度。

[1]黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：230-231.

[2]田惠忠，陈晓.睾丸扭转23例临床分析[J].北京医学.2007，29（8）：465-467.

[3]陈长青，陈方，白强，等.睾丸扭转的诊断和治疗（附45例报告）[J].徐州医学院学报.2008，28（2）：111-114.

[4]范利华，吴军，牛新伟.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014：313.

2015-11-04）

（本文编辑：高 东）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.031

1004-5619（2017）05-0565-02

章红星（1991—），女，法医师，主要从事法医临床及法医物证学鉴定；E-mail：1016871596@qq.com.

余家树，男，副主任法医师，主要从事法医临床及法医病理学鉴定；E-mail：jsyu9@163.com