脑梗死伴血管性认知障碍患者动态血压变化特点分析

汪琦++++++刘长春++++++郝丽梅++++++周卫东

[摘要] 目的 探讨脑梗死患者血压变化和血管性认知障碍（VCI）的关系。 方法 选取2014年1月～2015年1月于煤炭总医院神经内科住院的脑梗死伴VCI患者（脑梗死伴VCI组）和脑梗死不伴VCI患者（对照组）各30例，对其进行动态血压监测（ABPM），记录并计算两组24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、24 h最高收缩压、24 h最高舒张压、24 h最低收缩压、24 h最低舒张压、白昼平均收缩压、白昼平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压及夜间收缩压下降率。 结果 脑梗死伴VCI组患者夜间平均收缩压及夜间平均舒张压均高于对照组（P < 0.05）；与对照组比较，脑梗死伴VCI组显示出更多的血压昼夜节律异常，但差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 夜间血压下降较高可能是脑梗死患者发生VCI的一个危险因素；ABPM能够更全面地监测血压，更容易发现夜间血压异常，更好地指导脑梗死患者的降压治疗，更利于脑梗死患者血管性认知障碍的预防。

[关键词] 动态血压监测；脑梗死；血管性认知障碍

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0075-04

[Abstract] Objective To study the relationship between the changes of ambulatory blood pressure and vascular cognitive impairment （VCI） in patients with cerebral infarction. Methods Thirty cases of cerebral infarction patients with VCI （CI+VCI group） and 30 cases of cerebral infarction patients without VCI （control group） hospitalized in Department of Neurology， China Meitan General Hospital from January 2014 to January 2015 were selected. Ambulatory blood pressure monitoring （ABPM） was carried out in these patients. The 24 h mean systolic blood pressure （SBP）， 24 h mean diastolic blood pressure （DBP）， 24 h max SBP， 24 h max DBP， 24 h min SBP， 24 h min DBP， mean daytime SBP， mean daytime DBP， mean nighttime SBP， mean nighttime DBP and the fall rate of nighttime SBP in the two groups were recorded and calculated. Results The 24 h mean nighttime SBP and 24 h mean DBP in CI+VCI group were both higher than those in control group （P < 0.05）. Compared with control group， CI+VCI group showed more abnormal circadian rhythms of blood pressure. Conclusion Higher decrease of nighttime blood pressure levels may be an independent risk factor for VCI of patients with cerebral infarction. ABPM can monitor the blood pressure more comprehensively， find the abnormal nighttime blood pressure more easily， guide the antihypertensive therapy of patients with cerebral infarction better， which is more helpful to prevent the VCI.

[Key words] Ambulatory blood pressure monitoring； Cerebral infarction； Vascular cognitive impairment

一直以來，诊室高血压是临床上进行高血压诊断和分级的主要依据，但其受到测量技术、仪器、环境、情绪等诸多因素的影响，可能导致测量结果偏高或者偏低，从而导致高血压的诊断和评估误差。为了更准确地评估高血压，动态血压监测（ABPM）应运而生，它最突出的特点是多次测量血压，能客观体现24 h各时段的实际血压水平，可以更准确地评估一个患者真实的血压水平，目前临床上常用于发现高血压患者，判断高血压严重程度，确定高血压类型，指导用药以及评价降压药的疗效。同时根据ABPM提供的血压波动等情况，帮助指导医生选择合适的降压药、剂型及服药时间，制订个体化用药方案。脑梗死是中老年人的常见病、多发病，相当一部分脑梗死患者伴有不同程度的血管性认知障碍（VCI）。其中高血压作为脑血管病的一个重要的危险因素，其与VCI的关系研究越来越多。临床研究显示，血压升高可导致认知功能障碍[1]，但目前脑梗死患者血压水平与其VCI的关系尚不明确。本研究通过观察30例脑梗死伴VCI患者和30例脑梗死不伴VCI患者的ABPM，探讨ABPM在防治脑梗死患者继发VCI中可能发挥的作用，以期为脑梗死的防治提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月～2015年1月于煤炭医院神经内科住院的60例脑梗死患者的临床资料，根据是否合并VCI分为脑梗死伴VCI组和脑梗死不伴VCI组（对照组）。脑梗死伴VCI组30例，所有患者均符合中华神经科学会、中华神经外科学会1996年制订的脑梗死诊断标准[2]，并经头颅MRI或CT检查证实；所有患者经简易智能状态量表（MMSE）评定具有认知功能的异常，同时符合VCI的诊断标准[3]。对照组30例，符合上述脑梗死的诊断标准，MMSE评分提示认知功能正常。两组受试者均排除抑郁症、阿尔茨海默病、重度失语及构音障碍、严重听力或视力异常，无系统性疾病、中枢神经系统感染及肿瘤和糖尿病史，无精神障碍、嗜酒及药物滥用史。所有受试者入组前未服用抗高血压药物，或者虽然治疗但不规则，入组前已经停服抗高血压药物2个月以上。两组受试者年龄、性别构成比、高血压病史、脑梗死病史和受教育情况比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 血压测量时间点的选择 非急性脑梗死患者住院1周内进行单点血压和24 h动态血压监测。约70%缺血性脑卒中患者急性期血压升高，因此急性脑梗死患者血压测量时间选择在脑梗死发病1周后进行。

1.2.2 单点血压测量 动态血压测量前，取受试者安静状态下（测量前静卧30 min以上）卧位，采用校准后的水银柱式血压计进行单点测量。上臂水平与被测者心脏水平平齐，将袖带紧贴缚在被测者左上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm，将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处。采用Korotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音确定收缩压和舒张压。相隔2 min重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒張压读数相差>5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则相隔2 min后再次测量。

1.2.3 24 h动态血压监测 采用美国Welch Allyn公司生产的无创性便携式动态血压检监测仪（型号ABPM 6100）。袖带束于患者左上臂，监测时间为24 h。昼间（6：00～22：00）每隔15 min测量1次；夜间（22：00～6：00）每隔30 min测量1次。24 h有效数据≥80%为合格，<80%隔日重测。受试对象日常活动不受限制，但袖带充气时肢体不应活动。纳入进行分析24 h动态血压参数包括24平均收缩压、24 h平均舒张压、24 h最高收缩压、24 h最高舒张压、24 h最低收缩压、24 h最低舒张压、白昼平均收缩压、白昼平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压。夜间收缩压下降率=（白昼收缩压均值-夜间收缩压均值）/白昼收缩压均值，根据夜间收缩压下降率分为4组：<0为超杓形，0～<10%为非杓形，10%～<20%为杓形，≥20%为超杓形。

1.2.4 认知功能测定 采用国际通用的MMSE量表对患者认知功能进行测评，其检查项目包括记忆力、计算力、注意力、定向力、言语能力及回忆能力。由经过培训的神经内科医师作为测评员进行测评。文盲<18分，小学文化<21分，中学以上文化<24分，判定为认知功能障碍。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0进行数据统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑梗死患者单点血压水平比较

两组患者在病房测量的单点血压水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组脑梗死患者动态血压参数比较

两组24 h平均收缩压和舒张压、24 h最高收缩压和舒张压、24 h最低收缩压和舒张压、白昼平均收缩压和舒张压比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。但脑梗死伴VCI组夜间平均收缩压和夜间平均舒张压均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

2.3 两组脑梗死患者血压昼夜节律比较

脑梗死伴VCI组血压昼夜节律呈现非杓形和反杓形的比例（76.7%和13.3%）高于对照组（63.3%和10.0%），但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

本研究结果显示，夜间血压变化和认知功能有着比较密切的关系，在脑梗死伴VCI组，无论是夜间平均收缩压还是夜间平均舒张压均明显高于对照组患者。

随着全球人口的老龄化，痴呆已经成为全世界面临的主要健康难题之一。随着人寿命的延长，到2030年，痴呆人口预计将达到75 600 000，到2050年，痴呆人口将达到135 500 000[4]。近年来，高血压与认知功能的研究受到越来越多的关注，研究发现，无论是血管性认知下降、阿尔茨海默病还是轻度认知功能下降的患者，高血压均与认知功能下降相关[5-6]。因此，更好地控制血压可能减少痴呆发生的风险，延缓痴呆的进展，改善痴呆患者的预后。

正常人的血压变化有明确的昼夜模式，表现为日间达高峰，午夜降至最低，称为杓形血压，这是一种生理性的保护机制，对心、脑、肾等重要脏器具有保护作用。如果夜间血压下降过少，甚至不降反升，破坏了血压昼夜节律变化，将导致昼夜血压节律异常。与邢云利等[7]的研究类似，本研究入组的主要为中老年人群，其高血压的昼夜节律曲线形态以杓形所占比例较少，非杓形和反杓形居多，提示老年高血压患者血压的昼夜节律异常为一显著特点。同时本研究发现，从血压的昼夜节律变化来看，合并认知功能下降的脑梗死患者更多地呈现出非杓形和反杓形的血压变化，提示此类患者异常血压昼夜节律发生率更高，这与很多其他相关的研究结果一致，如贾秋蕾等[8]对年龄≥80岁高龄老人的研究也发现，其轻度认知障碍与夜间舒张压负荷相关。何继东等[9]和程阳[10]的研究发现杓形血压组患者认知功能评分明显高于异常血压曲线组，包括非杓形、反杓形和超杓形。Yamamoto等[11]的研究结果提示，非杓形的血压曲线是预测脑血管事件继发痴呆的独立预测因子。王璐等[12]的研究发现昼夜节律异常的老年高血压患者较血压节律正常者更易发生轻度认知功能障碍（MCI），且老年昼夜血压节律异常主要影响认知功能中的视空间/执行功能、记忆功能、注意功能。这些研究结果均提示高血压的节律变化可能参与了认知功能下降的发生。

VCI的病因包括脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症），显性（脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松或慢性脑缺血）等。脑神经血管单元功能紊乱和调节脑血流的机制障碍可能是VCI的重要病理生理发病机制。影像学研究证实，更高的夜间收缩压能够增加老年高血压患者脑白质变性脑组织的体积[13]，提示夜间收缩压与皮层下小血管损伤缺血程度呈正相关。此外，有研究发现夜间血压下降不足与全因病死率、心血管事件发生率及慢性肾脏病发生率均有密切关系[14-15]。生理性的夜间血压下降导致更好的脑血流调节的机制尚不明确，目前普遍认为夜间血压不能生理性地下降引起过度持久的压力负荷易引发脑血管动脉硬化，进而引起脑微循环的功能发生变化，从而使脑血流自动调节机制发生异常，脑血流灌注减少。有研究证实，脑梗死患者夜间血压充分下降与脑血流的增加相关[16]；如果夜间血压不能充分的下降，可检测到与血管内皮功能异常相关的标志物和某些炎症标志物的水平显著增加[17]。但也有其他研究观察到相反的结果，张薇薇等[18]发现高血压伴腔隙性脑梗死的患者呈现更低的夜间平均收缩压及夜间平均舒张压，这也提示我们，血压变化在不同脑梗死患者发病机制中的作用的复杂性和异质性，需要更多的研究进一步阐明。

此外，本研究使我们进一步认识到ABPM的重要性。ABPM的特点是能够多次测量血压，能够提供24 h期间多达数十次到上百次的血压测量数据。与普通诊室血压相比，ABPM可以最大程度地避免由于测量技术、仪器、环境、情绪等因素导致的单次测量结果的偏高或偏低，无白大衣效应和安慰剂效应，能诊断白大衣性高血压和隐蔽性高血压，因此更能够准确地评估患者的血压水平。同时与普通诊室血壓相比，ABPM可以提供夜间血压下降率、血压变异性、血压负荷值，计算峰谷比值和平滑指数等更多参数，多层面地评估血压情况。而目前认为血压的变异性可能比单点的血压水平高低与心脑血管疾病具有更加密切的关系，进而也已经成为目前研究的热点。目前研究已证实，对于中老年高血压患者，ABPM可以作为心脑血管疾病和肾脏病的预后因子[19-21]，ABPM较诊室血压能更好地预测脑血管病和认知功能的发生[22]。就本研究而言，如果仅依靠诊室血压测量结果治疗脑梗死患者的高血压，很容易忽略夜间血压的控制，可能不利于脑梗死患者认知功能的改善。因此临床工作者需重视24 h动态血压的监测，以此为依据更合理地调整降压治疗方案，使患者获得最大的收益。

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