两种通气模式对小儿腹腔镜下Proseal喉罩通气功能的影响

涂远艳++汪志勇+方进龙

[摘要] 目的 比較小儿腹腔镜下Proseal喉罩通气时压力控制通气（PCV）和容量控制通气（VCV）这两种通气模式对气道压力和喉罩漏气的影响。 方法 选择东莞市妇幼保健院2016年6月～8月在全麻下行腹腔镜疝囊高位结扎术的小儿40例，年龄3～12岁，体重12～50 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。静脉快速诱导后置入proseal喉罩。随机分为A组（PCV通气）、B组（VCV通气）两种通气方式。通气期间保持相同的呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。观测两组患儿气道峰压、气道平台压、漏气率、呼气潮气量以及心率（HR）、平均动脉血压（MAP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和动脉血氧分压（PaO2）。 结果 除呼气潮气量A组高于B组，比较无统计学意义，气道峰压、气道平台压和漏气率指标，A组明显低于B组（P < 0.05）。A组有1例（5%）气道峰压>20 cmH2O，而B组有8例（40%）气道峰压>20 cmH2O，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者的HR、MAP、PETCO2和血氧饱和度（SPO2）比较均无统计学意义（P > 0.05）。PaCO2和PaO2这两个指标，气腹后10 min、气腹放气后5 min，A组与B组比较显示差异均有统计学意义（P < 0.05）。不良反应发生率，A组和B组分别为25%、35%，A组与B组比较存在差异统计学意义（P < 0.05）。结论 PCV通气模式对小儿腹腔镜下proseal喉罩通气功能影响小，并发症发生率低，能在较低的气道压力下提供有效的肺通气。

[关键词] Proseal喉罩；正压通气；压力控制通气；容量控制通气

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（a）-0054-04

Effects of two ventilation modes on ventilatory function of Proseal laryngeal mask in children under laparoscopy

TU Yuanyan WANG Zhiyong FANG Jinlong

Department of Anesthesiology，Maternal and Child Health Care Hospital of Dongguan City，Guangdong Province， Dongguan 523000，China

[Abstract] Objective To compare the effects of pressure-controlled ventilation （PCV） and volume control ventilation （VCV） on airway pressure and airway leakage in laryngoscopicproseal laryngeal mask ventilation. Methods 40 children underwent laparoscopic high ligation of hernia sac under general anesthesia of Maternal and Child Health Care Hospital of Dongguan from June to August in 2016，aged 3 to 12 years old，weighing 12-50kg，ASA Ⅰ-Ⅱ class.Intravenous rapid induction of proseal laryngeal laryngeal mask placement.Were randomly divided into two groups： group A （PCV ventilation） and group B （VCV ventilation）.The same end-tidal carbon dioxide partial pressure （PETCO2） was maintained during aeration.（HR），mean arterial blood pressure （MAP），end-tidal carbon dioxide partial pressure （PETCO2），arterial blood carbon dioxide （CO2），heart rate （HR），airway pressure Pressure （PaCO2） and arterial oxygen pressure （PaO2）. Results The level of respiratory tidal volume in group A was higher than that in group B，while the peak airway pressure，airway pressure and air leak rate in group A were significantly lower than those in group B （P < 0.05）.In group A，there were 1 case （5%） peak airway pressure>20 cmH2O，and 8 cases （40%） in group B had peak airway pressure>20 cmH2O，There were no significant differences in HR，MAP，PETCO2 and SPO2 between the two groups （P > 0.05）.After 10 min of pneumoperitoneum and 5 min after pneumoperitoneum，there was significant difference between group A and group B（P < 0.05） in PaCO2 and PaO2.The incidence of adverse reactions was 25% and 35% in group A and B，respectively.There was significant difference between group A and group B （P < 0.05）. Conclusion PCV ventilation mode has little effect on the proseal laryngeal mask airway ventilation in children，the incidence of complications is low，and can provide effective pulmonary ventilation at low airway pressure.

[Key words] Proseal laryngeal mask；Positive pressure ventilation；Pressure control ventilation；Volume control ventilation

小儿腹腔镜手术中有人工气腹的介入，对患儿呼吸通气、循环系统产生的影响较大，术中麻醉期间对呼吸、循环系统的管理要求不断的加强。如何在现有的技术情况下，减少手术风险，操作简便而又不影响效果，减少对患儿气道的损伤，降低并发症是关键点。Proseal喉罩是带有套囊食管引流型喉罩。与普通喉罩相比，主要变化是增加了通气罩的背侧气囊和食管引流管。背侧气囊充气时，气囊紧贴咽后壁将通气罩前推，可更牢固地紧贴于声门周围组织，明显增加密封压，密封压可达30 cmH2O。本研究的目的是观察PCV通气方式与VCV通气方式对Proseal喉罩用于小儿腹腔镜下行疝囊高位结扎术的通气影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择东莞市妇幼保健院2016年6～8月40例全麻下择期腹腔镜行疝囊高位结扎术的小儿，纳入标准[1]：美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级，术前无扁桃腺肿大、无咽喉肿痛，无心、肺合并症及严重肝、肾功能障碍，近2周内无呼吸道感染。年龄3～12岁，体重12～50 kg，ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级13例。手术病例仅包括单侧或双侧可复性腹股沟斜疝40例。将40例患儿采用随机数字表法，将其分为A组（PCV通气）和B组（VCV通气）。经过统计学处理显示，两组患儿的基本资料无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

1.2 麻醉方法

两组病患常规禁食6 h，禁清饮料2 h，麻醉前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，在病房开放静脉。入室后常规连接监护仪（欧美达DatexOhmeda S/5TM，通用电气公司生产）监测MAP、心电图（ECG）、SPO2。麻醉诱导：咪唑达仑（江苏九旭药业有限公司，20160301）0.15 mg/kg、丙泊酚（北京费森尤卡比医药有限公司，10IL8640）3 mg/kg、瑞芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司，6160412）1 μg/kg、顺式阿曲库铵（东英药业，A21160402）0.15 mg/kg。待患儿完全麻醉后，根据患儿体重选择插入大小适当的Proseal喉罩（河南驼人医疗器械集团有限公司，1607010），插入到位后，首先对喉罩进行标准化充气，并通过手控方式控制呼吸节奏，待听诊患儿双肺呼吸清且对称后，再连接麻醉机（欧美达DatexOhmeda S/5TM麻醉工作站，通用电气公司生产）进行50%氧空混合机械正压通气。术中麻醉维持用2%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，16091031）和2 L/min氧流量吸入、丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）静脉持续泵入。A组（PCV通气）方法：通用设定，呼吸频率16次/分，吸呼比1∶2，呼气末正压（PEEP）设定为0。首先初设吸气压力12 cmH2O，CO2气腹后吸气压力改为16 cmH2O；PCV调整吸气压力时，要保持PETCO2控制在30～40 mmHg范围之内。B组（VCV通气）方法：通用设定，呼吸频率16次/分，吸呼比1∶2，呼气末正压（PEEP）设定为0。首先初设吸气潮气量为8mL/kg，CO2气腹后吸气潮气量改为10 mL/kg。VCV调整吸气潮气量时，要保持PETCO2控制在30～40mmHg范围之内。

1.3 观察指标

A、B两组于麻醉前、气腹后10 min、术毕气腹放气后5 min分别抽取动脉血，测血气分析。记录气道峰压、气道平台压、呼气潮气量以及循环参数包括HR、MAP、PETCO2和SPO2。漏气率（%）=（吸气潮气量一呼气潮气量）/吸气潮气量×100%。血气分析记录PaCO2、PaO2。同时观察两组患儿并发症发生情况

1.4 统计学处理

应用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较行配对t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的呼吸参数比较

呼吸参数看，除呼气潮气量A组高于B组，比较无统计学意义，其他指标气道峰压、气道平台压和漏气率方面，A组明显低于B組（P < 0.05）。气道峰压>20 cmH2O例数，A组和B组分别有1、8例，比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患儿的循环指标比较

从患儿4个循环指标（HR、MAP、PETCO2和SPO2）看，A组与B组比较显示均无差异统计学意义（P > 0.05），见表3。

2.3 两组患儿的血气分析比较

从血气分析看，PaCO2和PaO2两个指标，麻醉前两组无差异统计学意义，气腹后10 min、气腹放气后5 min，A组与B组比较显示均存在差异统计学意义（P < 0.05），见表4。

2.4 两组患儿的并发症发生情况比较

不良反应发生率，A组和B组分别为25%、35%，A组与B组比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表5。

3 讨论

腹腔镜疝囊高位结扎手术是目前治疗小儿腹股沟斜疝常用方法[2]，但腹腔镜手术时屈氏体（trendelenburg）、腹内压（IAP）增高和高碳酸血症对小儿生理影响较大，主要是对患儿呼吸系统、循环系统有着重要的影响[3]。因此麻醉期间通气方式的选择，要求也越高。气管插管的通气方式能够减少二氧化碳（CO2）气腹对小儿呼吸和循环系统的影响，保证良好的通气和氧合，是小儿腹腔镜手术麻醉期间最常选用的通气方式，这种方式安全有效。但其并发症也越来越被麻醉医师所关注。近年来，随着喉罩的推广和应用，也有更多的麻醉医师采用刺激性更小的喉罩作为人工气道[4]。但婴幼儿的喉罩使用，也出现诸如漏气、气管堵塞等威胁正常治疗的因素。据此，通气期间不同通气模式应用而生[5-6]，其中压力控制通气、容量控制通气模式在腹腔镜手术过程中的应用起到了重要的支撑作用，患儿的手术安全性加强，血氧合功能和肺通气功能在手术中有很好的表现[7]。研究报告显示[8-9]，喉罩与气管插管两种通气方式在小儿腹腔镜疝囊高位结扎手术中的应用，对患儿的血流动力学和通气功能产生不同的影响，其中喉罩通气表现出了操作简单，创伤小，婴幼儿适用范围广的特点，而且安全性比较好。

PVC通过预置压力控制水平和吸气时间[10]。患儿吸气后，呼吸机供应的气流快速实现气道压预设值，随后提供送气量开始控制变换，来保持气道压的设置水平，满足吸气要求，随后转向呼气[11]。PCV通气模式表现出来的是生理性气流模式，首先在吸气时，迅速达到预设的水平，随后减缓送气量，维持平衡，相对于传统定容通气，恒速气流的缺点比较突出[12]，PCV在吸气初期有利于克服气道阻力，产生较高的Ppeak。临床经验证实[13-14]，PCV通气模式具有良好的气道压力稳定性，该通气模式的潮气量与患儿的气道阻力和肺顺应性密切相关。本研究比较PCV和VCV两种不同的控制模式对小儿腹腔镜手术时喉罩通气的影响，除呼气潮气量A组高于B组，比较无统计学意义，其他指标气道峰压、气道平台压和漏气率方面，A组明显低于B组（P < 0.05）。气道峰压>20 cmH2O例数，A组和B组分别有1、8例，比较差异有统计学意义（P < 0.05）。据有关报道显示[15-17]，气道峰压从15 cmH2O升高至20 cmH2O时喉罩漏气的发生率从2%升高至8%，而气道峰压上升至30 cmH2O时，喉罩漏气可能在35%左右。据此，漏气率与气道压力之间表现出了直接的相关性[18-19]，也表明PCV通气的安全性要高于VCV通气。从血气分析看，A组在气腹后10 min、气腹放气后5 min的结果明显好于B组，提示PCV通气方式在通气方面的控制较好，另外，本组资料显示，不良反应发生率，A组和B组分别为25%、35%，A组与B组比较差异有统计学意义（P < 0.05），提示PCV通气能降低并发症的发生率。通气漏气的解决方案，选择合适的喉罩，喉罩在使用前，应常规检查喉罩是否漏气，置入喉罩后，不能作托下颌操作，否则易导致喉痉挛或喉罩移位，密切关注是否存在呼吸梗阻，注意分泌物导致的通气漏气或其他问题。

综上所述，与VCV通气模式相比，PCV通气能在较低的气道压力下提供有效的肺通气[20]，由此认为， PCV通气模式对小儿腹腔镜下Proseal喉罩通气功能的影响小，并发症的发生率低，以PCV通气模式更为理想。

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（收稿日期：2016-10-27 本文编辑：杜雪）