针灸联合药熨治疗腰椎间盘突出症的临床观察

王一品++姚啸生++李洪久

[摘要] 目的 為针灸联合中药热熨治疗腰椎间盘突出症患者的疗效提供临床依据。 方法 辽宁中医药大学附属医院骨一科在2011年3月～2014年9月间对符合腰椎间盘突出症诊断，且中医辨证为寒凝血瘀的60例住院患者，单盲随机分为两组：对照组30例，治疗组30例。治疗方式：对照组为基础治疗（包括急性期腰部制动、后期腰背肌功能训练、中药熨法治疗、激素及脱水药物静点），治疗组在基础治疗上加用针灸疗法。两组进行2周临床治疗后，以VAS视觉模拟评分法、Oswestry腰椎疾患功能障碍指数调查问卷（ODI）评分改善率为主要评价指标，进行疗效比较。 结果 对照组及治疗组治疗后的VAS评分[（3.67±1.14），（2.44±0.97）分]、ODI评分[（36.87±11.16），（28.85±10.17）分]分别与治疗前的VAS评分[（6.21±1.34），（6.23±1.26）分]、ODI评分[（52.17±11.89），（51.15±12.13）分]比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，治疗组VAS评分及ODI评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 针灸联合中药热熨治疗腰椎间盘突出症在缓解患者疼痛及改善生活质量上疗效确切，相比单一的外治方法，能加速肢体功能的恢复。

[关键词] 针灸；药熨；腰椎间盘突出症；临床观察

[中图分类号] R274.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（a）-0062-04

Clinical Observation on the Treatment of Lumbar Disc Herniation with Acupuncture Therapy Combined with Hot Medical Compress Therapy

WANG Yipin1 YAO Xiaosheng1 LI Hongjiu1 LIU Jia'ni2

1.Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China；2.Department of Medical Imaging，Liaoning Cancer Hospital & Institute，Shenyang 110042，China

[Abstract] Objective To provide clinical evidence for the treatment of acupuncture therapy combined with hot compress therapy of traditional Chinese medicine on the patients with lumbar disc herniation. Methods 60 patients with both lumbar disc herniation and blood stasis due to cold in TCM syndrome for ward treatment in the 1st section of Orthopaedics Department， Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine from March 2011 to September 2014 were selected as research objects and divided into two groups according to the single-blind and random-control method，each group had 30 cases. Treatments： the control group was treated with basic treatments， including lumbus immobilization during the acute stage， functional exercise of back muscles in the later stage，hot compress therapy of traditional Chinese medicine and intravenous drip of hormone and dehydration drugs. The treatment group was treated with basic treatments combined with acupuncture therapy. The improvement rates of Visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI） before and after 2 weeks treatment were compared between the two groups，and clinical curative effect was compared between two groups. Results After treatment，VAS[（6.21±1.34），（6.23±1.26）points]，[（52.17±11.89），（51.15±12.13）points]and ODI[（3.67±1.14），（2.44±0.97）points]，[（36.87±11.16），（28.85±10.17）points]score in treatment group and control group were compared respectively，with statistical differences（P < 0.05）.After treatment， VAS and ODI score in treatment group are lower than that of control group，there were statistically significant differences（P < 0.05）. Conclusion Acupuncture therapy combined with hot medicine compress therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of lumbar disc herniation has exact therapeutic effect in the easement of pain and improvement of quality of life.It can accelerates the recovery of limb function by compared with single external treatment.

[Key words] Acupuncture；Hot Medical Compress Therapy；Lumbar disc herniation；Clinical observation

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是以椎间盘纤维环的韧性下降及髓核含水量降低为基础，轻微外力作用下，纤维环出现裂隙并逐渐加大，导致椎间盘形态发生变化，单纯向后突出或髓核进入椎管之中，激惹纤维环后方的窦椎神经和相应突出节段的神经根引起的以腰痛伴下肢放射痛为主要临床表现的一种常见骨科疾病[1]。LDH的概念是由美国的著名医生Barr和Mixter联合提出并报道的，该报道初次揭示引起腰腿痛的真正病因，使后人对该病的理解提升到了新的高度。随着社会工业化水平的不断提升，LDH的发病率呈逐年上升的趋势，该病在危害人类健康的脊柱退行性疾病中位居首位[2]。中医治疗腰椎间盘突出症的方法种类繁多，一般以外治法为主，其中针灸联合中药热熨疗法疗效明显，副作用小，患者容易接受。本研究对2011年3月～2014年9月在本科室住院保守治疗腰椎间盘突出症的60例患者的治疗效果进行分组对照分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2011年3月～2014年9月在我科住院保守治療的患者60例，应用电脑软件采取抽签的方式进行分组，治疗组30例，对照组30例。随机分组后对每组的男女比例进行人为干预，以避免其比例失衡，其治疗组中男16例，女14例；年龄30～60岁，平均（38.4±7.2）岁；病程1个月～5年，平均（3.2±0.6）年。对照组中男17例，女13例；年龄29～61岁，平均（37.8±5.8）岁；病程2个月～6年，平均（3.4±0.5）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会通过，患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

参照症状体征量化评分法[3]，同时结合西医版本的《外科学》[4]教材对患者的临床症状及体征进行评定。对所有病例进行中医辨证分型[5]，分别辨为风寒阻络型和气滞血瘀型，作者将其证型合并，辨为寒凝血瘀证。其症候表现为：腰部晨僵，俯仰受限，活动后缓解；腰痛坠胀拒按，腿痛酸麻不适，痛处固定不移，夜间尤甚，难以寝息；平素体弱，畏寒肢冷，如偶感风寒，或遇天气阴雨绵绵，上述症状可加重，床头辗转反侧不得入眠，静卧痛不减。舌黯，或散在瘀点，脉弦、细、涩。

1.3 纳入标准

（1）符合LDH西医诊断及中医诊断标准；（2）对全部影像学显示的责任椎间隙进行分类，以L4-5，L5、S1椎间盘突出症为主予以入组；（3）辨证属于寒凝血瘀证者；（4）年龄29～61岁之间；（5）一般身体状况良好，无严重内科疾病。

1.4 排除标准

（1）急性腰扭伤、第三腰椎横突综合征、腰肌劳损、梨状肌综合征等周围软组织疾病[6]；（2）结合X线平片及CT检查，除外腰椎结核、肿瘤、感染等疾病；（3）应用腰椎MRI检查除外椎管内占位性病变及脊髓栓系综合征等疾病；（4）出现下肢瘫痪伴有二便功能障碍，同时MRI提示突出物巨大或髓核进入椎管之中需手术治疗者；（5）不能耐受针灸治疗者。

1.5 治疗方式

对两组病例均采取相同的我科临床路径治疗方案，具体如下：（1）腰部制动，绝对卧床；（2）对腰部疼痛区域予以中药熨法治疗，熨法操作方法如下：以我科传统外用院内制剂止痛散（姜黄、白芷、栀子、没药、大黄、三棱、莪术、延胡索、细辛、冰片）平铺于患处，厚度约为2 mm；以保护巾保护周围皮肤，避免烫伤；最后应用“勾公牌”TDP神灯照射，平均时间为30 min/次（以止痛散干固为度），1次/d；（4）急性期应用地塞米松磷酸钠注射液（国药集团容生制药有限公司，生产批号：1204208）静点3 d，首次20 mg逐日递减5 mg，同时配以20%甘露醇注射液（上海百特医疗用品有限公司，生产批号：S1208100）250 mL，2次/d静点，连用5 d，以减轻神经炎性水肿。（3）患者治疗1周后统一进行五点支撑“拱桥”法腰背肌功能训练以增强腰后肌肉的力量。具体方法如下：患者仰卧床上，双腿屈曲，以双足、双肘和头后部为支点（五点支撑）用力将臀部抬离床面，如拱桥状，故名“拱桥”法。每次持续3～5 s，然后缓慢放下，休息3～5 s，为1个周期。

治疗组在上述治疗的基础之上加用毫针针刺腧穴，2周为1个疗程。取穴以阿是穴、肾俞和大肠俞为主，配以膀胱经、胃经等腧穴，如环跳、足三里、太冲、委中、承扶、秩边等。患者俯卧，显露操作部位，常规酒精消毒后，每穴直刺进针，以提插有力，捻转柔和为度，得气后留针约20 min，1次/d，治疗1个疗程[7]。

1.6 观察指标及疗效判定标准

（1）VAS评分：对全部患者行治疗前、治疗后2周的VAS评分。评分方式采用标尺划线法。腰腿痛症状消失提示为0分；腰部略酸痛伴下肢隐痛，夜眠不受影响提示为3分及以下；腰腿痛较重，夜间尤甚，但能耐受提示为4～6分；下肢放射痛剧烈，难以忍受，以致彻夜不眠，严重降低患者的生活幸福指数提示为7～10分[8]。（2）ODI评分：两组患者在治疗前后，均进行Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评分。该评分系统涉及的内容普及面广泛，主要包括疼痛、生存情况、持物、行走、坐、站、夜眠情况、社会参与及娱乐等9 个方面，采取调查问卷的方式获得评分结果，评分越高则神经损害程度越重[9]。

1.7 统计学方法

采用SPSS15.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS疼痛评分比较

两组治疗前VAS评分进行比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组治疗2周后VAS评分相比治疗前均明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；进行组间治疗后VAS比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后ODI评分比较

两组治疗前ODI评分进行比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组治疗后ODI评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组治疗后ODI评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 典型病例

刘某，男，33岁，于2012年4月以腰痛活动受限伴左下肢放射痛为主诉门诊就诊，后收住院治疗。患者入院后询问其病史，自述6周前搬抬物品时不慎扭伤腰部，当即出现局部疼痛、屈伸旋转受限症状，自行于家中卧床休息后疼痛稍有缓解。2 d前弯腰时腰痛再次出现，并呈进行性加重，同时伴有左下肢疼痛，疼痛向远端放射超过膝关节。患者入院时症见：表情痛苦，被他人搀扶入病室，腰痛难忍，屈伸活动受限。查体时可于腰4～5棘突间旁左侧1.5 cm处触及压痛并沿臀部、大腿后侧向下放射直至小腿前外侧，左下肢拉塞格征阳性。腰椎MRI平扫显示：L4-5椎间盘纤维环后方于T2WI像上可見局限性高信号区（High Itensive Zone，HIZ），同时间盘后凸，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄。诊断为腰4～5椎间盘突出症。初期予以20%甘露醇静点以减轻神经水肿，因患者患有糖尿病，故未予以糖皮质激素静点治疗。同时予以患者中药熨法并配以针灸治疗，针刺腰后阿是穴，配以环跳、足三里、太冲、委中、承扶、秩边，留针时间及疗程同上。腰腿疼痛症状经治疗后明显缓解，复查直腿抬高试验左侧60°，治疗3周后痊愈出院。

4 讨论

腰椎间盘突出症，是指腰间盘发生退行性变，间盘组织的含水量下降，纤维环弹性降低进而发生破裂，髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，刺激和压迫邻近的脊神经根或马尾神经，所产生的一组症状，主要表现为腰部疼痛，下肢放射痛，下肢麻木等[10]。祖国医学认为，腰椎间盘突出症病在腰府，累及肢体，以疼痛为主，故称之为“腰腿痛”及“痹证”[11]。该病的发病机理主要与以下几点相关，一为随年岁增加，肝肾亏虚，气血不足，筋脉失其濡养，加之风、寒、湿邪气侵袭素体，留于腰府，进而阻滞经络，导致络脉不通，气血调达不畅，筋脉拘挛，故而引起下肢疼痛不适[12]；二为跌仆扭伤，或为新伤未愈、陈伤复发，导致筋骨、血脉受损，元气同伤，气机阻滞，血行不畅，进而导致气血淤阻于腰部，不通则痛，故而引起腰部疼痛。

现代医学对LDH的理解仅限于学说认识阶段，主要包括机械压迫学说、化学性神经根炎学说和椎间盘自身免疫学说[13]。有学者认为，LDH导致的下肢疼痛症状，是由于髓核脱出引起的炎性细胞如巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞的浸润所致[14]，故临床上常用理疗等方式消除上述炎性介质，进而缓解临床症状。本研究采用中药熨法作为所有患者的基础疗法，该法可以改善腰部病损节段血液循环，促进炎性致痛物质的排泄，缓解肌肉痉挛，并能增强人体免疫力[15]。其作用机理如下：通过TDP神灯的热辐射作用能够将药物中的有效成分直接作用于病位，改善局部小血管的微循环，使周边毛细血管网展开，有利于侧支循环的建立，进而加快炎性介质的吸收，缓解疼痛刺激症状；TDP神灯所产生的辐射波能够轻易的穿透人体的皮肤、皮下组织，直达机体的深层病变区域[16]，以此为媒介可将治疗药物带入深层，进而使血液循环加速，增强机体的代谢能力，使即将凋零的细胞再生，恢复原有组织的弹性。

针灸治疗在腰椎间盘突出症的非手术疗法中占据重要地位，其历史悠久，疗效确切，临床上易被广大患者所接受。针灸治疗的方法多种多样，主要包括传统豪针疗法、头针、眼针、耳针、腹针、腕踝针、温针、电针等[17]。本研究的治疗组病例均采用传统毫针针刺的方式进行治疗，以督脉、膀胱经腧穴为主穴，配以足少阳胆经、足阳明胃经、足太阴脾经腧穴、经外奇穴及阿是穴针刺，既可以缓解腰背部肌肉紧张及痉挛，又可以改善患肢酸麻疼痛的症状。本研究将“以痛为输”作为阿是穴针刺的理论基础，操作前先于腰椎棘突两旁及臀上部寻找压痛点，选择最明显压痛部位点作为针刺点，以毫针快速进入，待针下手感发紧，突破组织遇有阻力时，术者弹拨针柄行震动手法，频率约为200次/min，持续15 s以使气机运行，筋脉通畅，而后留置该针。本研究对下肢症状较为严重的患者重点针刺环跳穴，因该穴主要接受居髎穴所传来的地部水湿，水湿渗入穴内丰满的肌肉之中化为天部之阳气，穴内阳气健盛使人在如，故针刺该穴可起祛风化湿，强健腰膝之功[18]。针刺该穴可通调膀胱经气血，气畅则血行，血行则筋脉得以濡养，疼痛消除[19]，故该穴对腰部疼痛具有独特的治疗效果，但在针刺过程中需注意针刺深度，避免损伤腘窝内的神经、血管。

针灸疗法和中药熨法相结合在腰椎间盘突出症治疗中的价值逐渐受到国内学者的重视。VAS评分和ODI评分可较为准确地判断腰椎间盘突出症患者的病情程度和生活质量[20-21]，本研究结果显示，治疗前两组VAS评分和ODI评分差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组患者上述指标均明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05），且治疗组改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），表明两组患者均起到了治疗作用，而在中药熨法治疗基础上采用针灸疗法在改善VAS评分和ODI评分方面具有明显优势。

5 结论

针灸联合中药熨法在腰椎间盘突出症的治疗中具有更积极的作用，治疗组临床疗效优于对照组进一步提示了这一点。该实验通过数据证实上述两种外治方法综合应用，较单一的治疗方式疗效确切，肢体功能恢复快。由于该法操作简单，副作用小，是一种安全有效的治疗腰椎间盘突出症的方法，能在短时间内有效地缓解患者的疼痛，提高其生活质量，值得进一步在基层医院骨伤科推广及应用。

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（收稿日期：2016-10-09 本文编辑：王雪）