浅谈关于公立医院绩效分配的思考

胡钱美

摘要：改革开放以来，我国的公立医疗卫生事业飞速发展，公立医院的绩效分配制度也越来越受到重视。随着医疗市场的改革，我们要正确处理绩效改革实施过程中遇到的问题，从而改善医院的医疗和服务质量，调动职工的积极性，从而提高医院的竞争力，加快公立医院的改革步伐。

关键词：公立医院 绩效分配 问题 改革

一、公立医院现已实行的绩效分配现状分析

公立医院作为事业单位，实行岗位绩效工资制度，人员工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和国家规定的生活补贴、工龄补贴、岗位津贴、卫生津贴组成。其中岗位工资和薪级工资为基本工资，按照国家统一的标准发放。绩效工资主要由基础性绩效工资和奖励性绩效工资组成，实行总量控制，单位自组分配。对于奖励性绩效工资（奖金），目前普遍的公立医院采用的是“（收入-支出）*提成比例”的奖金的核算模式。这种核算模式加剧了公立医院的趋利行为，背离了医学的本质，与医改要求，患者需求和医务人员的劳动价值相违背。这种分配制度对于不同岗位，不同技术人员以及同类技术岗位不同工作量之间都没有拉开分配差异，这样严重影响了医务人员的积极性的提高。同时更是难以激励那些具备高技术含量、高经验积累、承担高风险、高强度工作的专业人员。

二、公立医院绩效分配存在的问题

公立医院实施绩效考核多以经济运行为基础，通过指标量化来进行，而且经济效益指标占的比重相当大，因此，医务人员就会通过大开处方、重复检查等方式来提高科室收入，在很大程度上损害了患者的利益，加重了患者的就医负担。而公立医院肩负着政府赋予的事业任务，要体现社会及患者需求，要把提高诊疗技术、保障生命安全、解决疑难重症为己任。所以在绩效考核中，应该把非财务指标加入其中，而且非经济指标在权重中占的比例要大，这样就可以引导医务人员努力提高医疗服务质量，减轻患者的就医负担，提高社会对医疗的满意度。

公立医院片面追求创收的激励机制与公益性相矛盾，违背了以病人为中心的服务宗旨，诱导了医生的逐利行为。部分医生在利益驱动下在医疗过程中违背职业道德，导致不合理检查、不合理用药、不合理收费等不合理问题严重。同时，药品回扣等灰色收入成为部分医生收入的重要补充。正是医院这种以药养医的模式，加剧了看病贵，也带来了过度医疗、小病大治、大处方等行业不正之风。所以在绩效考核上，应规定医院药品收入占业务收入的比重越低越好，超过这个规定要给予严厉的处罚。这样能间接规范医务人员合理用药，规范治疗，减少开大处方拿药品回扣现象的发生，从而减轻患者就医负担。

在现行医院绩效方案分配模式下，对于不同的服务项目赋予相同的比例，或对于不同的服务大类赋予相同的比例。这样，不同服务项目或服务大类的差别仅体现在收费价格上。而现阶段，我国公立医院收费目录标准完全是由政府价格主管部门制定的。物价部门在定价过程中，虽然考虑到了医疗项目的服务成本，但并不能全面合理的反映不同医疗服务项目的资源投入情况。例如，“阑尾切除术”定价为每台670元，“食管癌根治术”每台3460元。而这两台手无论是在风险，还是资源投入上差距不应该是只有2800元。如果对所有医疗项目给予相同的分配系数，就无法全面反映提供不同医疗服务所需的技术含量、风险因素等资源投入情况。如此以来，医生可能更倾向于多做风险含量底，技术含量低的项目。这在一定程度上可能阻碍医疗技术的进步。

三、探讨建立新的绩效分配方案的思路

第一，国卫办发[2013]49号《加强医疗卫生行风建设“九不准”》中规定：1.不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；2.不准开单提成等。明确要求各省市卫生主管部门把“九不准”的各项规定纳入医院整体绩效考核体系设计，不得逾越“九不准”红线。但是普遍公立医院原有的绩效核算模式与九不准间接有所抵触，为了改变这种模式，遵循医学发展规律，维护公立醫院的公益性，调动医务人员的积极性任务，建立一个基于医务人员劳动价值绩效分配制度显的尤为重要。

第二，推行绩效工资制度的主要目的之一就是扭转公立医院的趋利倾向，保证其公益性质。公益性在医院绩效体系中的反映，包含在医疗服务数量、质量、效率、均次费用和社会满意度等方面。考核I瞄床医生的工作绩效，不能简单看其创收能力，要从经济考核回归至专业考核。公立医院要将社会效益和病人预后效果作为考核的主要方面，弱化经济指标的考核，将工作重点转移到提高技术和改善服务上来，避免医生的经济收入与其为医院创造的毛收入直接挂钩，通过重建规章制度和创建医院文化氛围相结合，杜绝过度诊疗；抓好临床医生的薪酬激励，建立以医疗服务质量为主要依据，综合技术难度、劳动数量、岗位风险、医德考核评价等因素的绩效考核制度，使之成为激励临床医生通过提高诊疗水平和遵守医德规范来提高收入，体现医疗工作技术价值和社会价值的手段。

第三，实行“以工作量核算为基础，以效益评价为手段，以质量控制为依据”，结合工作量考核分配与质量考核分配为主的综合考评模式，将绩效奖金分配到科室与个人。实行临床、医技、护理、行政后勤四个核算单元分别进行绩效奖金考核。医师的工作量绩效分为执行费和判读费。执行费来自于亲自执行的医疗行为，如中医门诊、查房、会诊、中医处方数、手术、换药、针灸推拿等，对技术、责任、风险要求高的诊疗项目确定的相对价值计奖比率也高。医师参考检查、检验结果进行诊断，称为“判读”，但这些项目均由医技科室完成，因而判读费的相对价值比率比执行费低很多。护士的绩效奖金完全与医师工作脱钩，对护理的绩效奖金采取综合考核。一是护理工作量，包括直接和间接护理项目，直接护理为通过物价收费如级别护理、注射、吸氧等，对这些项目根据技术含量和风险，逐项确定不同的相对价值比率计奖；许多不易量化评估的非直接效益的护理劳动，归纳为间接护理，该院把“实际占床日数”、“入出院病人数”作为间接护理项目核算奖金。二是护理时数作为对各科护理绩效考核的补充。护理时数即依据病种护理难易程度和技术要求、护理治疗风险等对不同病区确定的护理风险系数，这在病区之间有相当差异。如眼科同心血管内科一级护理比较，后者的劳务付出远高于眼科；又由于目前的级别护理收费并未就临床专科的属性作出明确区分，因而通过护理时数来对护理人员的工作量作进一步的权衡。医院将全院护理单元分为不同等级五类，分别确定护理时数，时数越高绩效奖金就越高。总的来说，护士绩效奖金是按照护理病人的人数及难易程度来核算的。对医技人员绩效奖金的考核，主要按检查、检验量，并根据具体技术、责任、风险的大小，检查花费的时间多少，使用设备的价值消耗等，对检查检验项目按收费标准逐项确定不同的相对价值比率或效益单价进行计奖。对行政后勤人员的工作量核算则以突出“管理”与“服务”为侧重点考核指标。基于医务人员劳动价值的绩效分配制度，反映了医学发展的内在规律，充分体现了医务人员技术、知识、劳动的要素价值，实现了不同技术岗位分类核算、分别考核，激发了医务人员的积极性和主动性。

综上所述，公立医院实施的绩效分配制度是我国分配体制中的一项重大改革，也是现代医院的发展思路。所以在实施过程要不断探讨与总结，正确处理好实施过程中遇到的问题，不断改进，设计出合理的绩效分配制度，从而提高职工的积极性和工作效率，提高医院的总体管理水平，加快公立医院的改革步伐。