复杂颌面骨折重建修复37例报告

刘文军 龚龙岗 李巧玉 谭聪明 范琼

复杂颌面骨折重建修复37例报告

刘文军1龚龙岗1李巧玉1谭聪明1范琼1

目的 探讨复杂颌面骨骨折的治疗方法及其临床效果。方法37例复杂颌面骨折患者，采用面部小切口、口内龈颊沟切口，充分显露所有骨折部位，按顺序行骨折复位、钛板内固定及各功能区域的修复。术后随访1年以上，分析其治疗效果。结果37例患者手术切口均Ⅰ期愈合，下颌运动及咬合关系恢复良好，颜面部形态满意。除1例出现张口受限外，无其他严重并发症出现。结论选择合适手术时机及手术方案，实施精细的骨折复位和固定，可最大程度地改善复杂颌面骨折患者局部外形，恢复功能。

复杂颌面骨折；手术重建；治疗效果

复杂颌面骨折指同时发生三个或三个以上功能区域的骨折或面部2/3以上的面骨多处骨折[1]，骨折后经常造成咬合关系紊乱、张口困难、面部麻木和面部畸形等，严重影响患者生活质量。多数情况下，接受常规训练的医师均能顺利实施和完成骨折切开复位内固定术，但在临床实际工作中，仍有部分患者因各种原因，导致手术复杂，若不及时正确处理，往往会导致患者出现严重并发症。我科于2006年1月～2016年1月采用采用面部小切口、口内龈颊沟切口及钛板坚固内固定技术治疗复杂颌面骨折患者37例，随访6月～1年以上，疗效满意。现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

2006年1月～2016年1月在我科行切开复位内固定术的37例颌面骨多处骨折患者。术前均行CT平扫、冠状位扫描及三维成像。其中，男23例，女14例；年龄1岁6月～75岁，平均（30.14±8.41）岁，病程1天～3月。致伤原因：车祸伤16例，斗殴伤12例，高处坠落伤7例，轮胎爆炸伤1例，枪弹伤1例。患者均有不同程度的面部肿胀，淤青、面部麻木感、张口受限、球结膜充血。37例患者均有上颌骨骨折，同时伴颧骨/颧骨弓骨折21例，下颌骨骨折18例，鼻骨骨折14例，眶骨骨折13例，筛骨骨折9例，上颌牙槽骨骨折5例，伴复视4例，伴眼球摘除1例，伴有不同程度面部开放性外伤6例；颅脑外伤2例，在脑外科治愈后转入本科治疗。1例爆炸伤患者CT提示上颌窦内有金属异物影。对所有患者采用信件、电话或门诊复诊三种方式随访，至2016年6月终止随访，其中2例失访未做统计（失访率5.1%，2/ 39）。

2 术前检查及诊断

由于骨折涉及部位多，需行颅颌面三维重建、眶骨CT、牙合模型等辅助检查以明确诊断及设计手术方案[2]。

3 材料

天津正天医疗器械有限公司4～12孔1.5mm/ 2.0mm钛板，直径为1.5～2.0mm钛钉，长度6～14mm。牵引钛钉直径2.0mm，长10mm，钉头侧面有环槽，可悬挂钢丝或橡皮圈。均为自攻型螺钉，并配以相应钻头及螺丝刀。

4 手术方法

本组合并颅脑损伤、眼外伤及眼球摘除者，均在相关科室治疗结束后转入我科。所有患者术前均予以抗炎、消肿、止血等相应药物治疗，有并发症者作相应处理。手术在经鼻气管内插管+全身静脉复合麻醉下进行。采用面部小切口、口内龈颊沟切口切开皮肤/黏膜、皮/黏膜下组织，逐层分离至骨折端，分离骨折断端周围组织，降低骨折游离端的复位力，并减少对骨折游离端的损伤，调整咬合关系，解剖复位骨折块，选用适当长度钛板及螺钉固定，依次修复额眶部、眶颧部、下颌骨、上颌骨及鼻眶部畸形，重建正常的面部轮廓形态及咬合关系。术后予以抗生素、止血、激素、营养神经药物对症治疗，1月后复查CT观察疗效。所有患者随访1年以上，通过CT扫描和临床检查进行疗效评价。

5 疗效评价标准

优：张口度＞30mm，无张口偏斜，颞颌关节无疼痛及弹响，咬合关系良好，CT显示骨折愈合良好，面部轮廓改建理想。良好：20mm＜张口度＜30mm，张口轻度偏斜，颞颌关节疼痛，有弹响，咬合关系轻度错乱，CT显示骨折错位愈合，面部轮廓有一定改建，但较受伤前有塌陷或隆起。差：张口度＜10mm，咬合关系错乱明显，CT显示颞颌关节融合或部分融合，骨折复位不满意，面部轮廓差。

结果

所有患者术后均有不同程度颌面部青紫肿胀、麻木感，术后予以张口训练，7～10天拆线，手术切口均Ⅰ期愈合，麻木感于术后1～6个月逐渐恢复正常。术后随访6月～1年以上，根据CT检查及临床症状：33例患者整复效果优，张口及咬合基本恢复正常；3例患者整复效果良好；1例患者出现张口困难，行颞颌关节松解术后张口度恢复正常。优良率：97.3%，见图1。

典型病例

患者男性，51岁，因“高处坠落伤致面部畸形、张口受限、复视5天”入院。查体见双侧面部不对称，鼻梁右偏，鼻根可触及凹陷感，左颧骨塌陷，局部肿胀，右颧骨处肿胀，压痛阳性，D3、D4外伤性脱落，张口受限，张口度约10mm。术前CT（图2）:双侧眶内下壁、颧骨、上颌窦前壁，右侧颧骨弓、左侧上牙槽嵴、下颌骨颏部骨折、鼻根骨折移位。遂在全身麻醉下行双侧上颌骨、右侧颧骨、右侧眶下壁、下颌骨颏部骨折切开复位钛板内固定术，术后面部畸形明显改善，张口度35mm，复视消失，术后1年复查CT（图3）:内固定物固定牢固，骨折愈合。行内固定物取出术。

图1 治疗结果

图2 术前CT

图3 术后CT

讨论

颌面部骨骼血运丰富，抗感染能力强，组织愈合快，一般情况2～3周即可纤维愈合。因此，对于颌面骨折应尽早给予精确的复位和固定，避免骨折断端错位畸形愈合，遗留面部畸形、咬合关系紊乱、张闭口受限等后遗症，造成后期处理困难。对于颌面部骨单纯线性骨折无移位变形者，可不必处理；而对于颌面部骨折后骨折断端明显移位、软组织嵌顿、神经卡压伴功能障碍者应行手术干预。如有颌面畸形和功能障碍无明显肿胀者，在伤后24小时内，都可按通常上述方法行整复，超过24小时者，因常有软组织肿胀，待肿胀消退后尽早手术治疗。术前常规行CT扫描（尤其是三维重建）、牙合模型，仔细研究骨折的部位、性状、骨折段的移动方向，制定手术方案。此外，计算机辅助外科可以做到术前准确设计、术中参照定位，简化手术步骤，提高手术效果[3]。

颌面复杂骨折治疗目的是为了恢复患者面部的高度、宽度、深度、突出度、咬合关系及鼻眶部的完整性，只能通过各种稳定的内固定术来实现。内固定术相对于单纯外固定直接而有效，可以较好地保持骨折的解剖复位，有利于患者术后早期功能锻炼，特别在防止骨折端的剪式或旋转性活动方面更为有效，目前较常使用的材料有：钛板、钛网[4]、可吸收材料、拉力螺钉等。钛板因密度小、重量轻、强度高、有较强的抗腐蚀及优良的组织相容性，而成为目前颌面部骨折使用最多的材料。手术的关键是重建正常牙弓形态及咬合关系。由于受麻醉插管影响，手术视情况Ⅰ期或Ⅱ期进行。为了尽可能减少创伤、避免面部瘢痕形成及切口隐蔽[5]美观要求，本组37例患者均采用面部小切口、口内龈颊沟切口入路，按照先上后下、再中间，由外向内的顺序进行各功能区域的修复，术后随访1年以上，根据CT检查及临床症状整复效果满意。对术前有咬合紊乱的患者常规颌间弹性牵引制动1周，不仅有利于减轻术区软组织水肿和出血，防止伤口感染；而且利于颌间精细对位，以恢复良好的咬合关系。

对关节周围创伤粘连应进行早期干预，可以促进关节腔内积血积液的吸收，最大程度上减少关节强直的发生。髁状突头、颈处骨折固定时应用持物钳夹持，应避免直接在游离的髁状突上钻孔，使髁状头发生旋转，损伤深层的上颌动静脉导致严重的大出血，必要时摘除游离移位髁状突，在“离体”情况下操作可靠性更高，术中注意保护面神经及其分支。本组1例并发髁状突囊内骨折患者术后逐渐出现张口困难，考虑为囊内骨质致关节囊部分撕脱引起，2月后行颞颌关节松解术后张口度恢复正常。对于高度粉碎性的骨折或骨折复位后骨断端间隙超过5mm时可使用移植骨块或Medpor等[6，7]人工材料以防形成骨不愈合或复位骨块不稳定，而钛板坚固内固定术所提供的稳定性可大量减少初次骨移植的需要量。我科对2例骨折治疗较晚已形成纤维性愈合患者，因其骨折端已不可能达到完全解剖复位，采用手术显露骨折线，重新形成骨折后再骨折（必要时行截骨），复位后钛板坚固内固定，但此类病人由于骨折线处的反复骨折，血供较差，对骨折的愈合有一定的影响。

基于详细的临床和放射影像学诊断的手术顺序可确保外科医生为患者恢复期外观和功能。而钛合金颌面接骨板坚固内固定材料的应用可提供完美的三维稳定性和快速恢复正常的功能，复杂颌面骨骨折应选择合适时机，根据病情采用不同的手术方法行坚固内固定，可达到满意的效果。而广泛暴露，精细的骨折复位和固定，必要时使用植骨术及截骨术是手术成功的重要组成部分。

1 Cohen SR,Kawamoto HK Jr.Analysis and results of treatment of established posttraumatic facialdeformities. Plast Reconstr Surg,1992,90(04):574-584.

2 张智勇,归来,夏德林,等.严重复杂性颅颌面骨折后继发畸形的修复重建.中国实用美容整形外科杂志,2005, 16(6):333-335.

3 杨文宇,孙明,肖锋,等.计算机辅助外科技术在颌面部复杂骨折内固定手术治疗中的临床应用.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2014,22(3):193-195.

4 Grinsell D,Catto-Smith HE.Modifications of the deep circum flex iliac artery free flap for reconstruction of the maxilla.JPlast Reconstr Aesthet Surg,2015,(15):223-225.

5 魏庭文.隐蔽型切口治疗颌面部复合性骨折.中国中西结合耳鼻咽喉科杂志,2012,20(4):302-303.

6 He D,Li Z,ShiW,et al.Orbitozygomatic fractures with enophthalmos:analysis of 64 cases treated late.J Oral Maxillofac Surg,2012,70(3):562-576.

7 Aldekhayel S,Aljaaly H,Fouda-Neel O,et al.Evolving trends in the management of orbital floor fractures.J Craniofac Surg,2014,25(1):258-261.

（收稿：2016-09-30）

Reparative reconstruction of com plex maxilliofacial fractures: a report of 37 cases

LIU Wenjun,GONG Longgang,LI Qiaoyu,TAN Congming,FAN Qiong
Departmentof Otolaryngology-Head&Neck Surgery,the Red Cross Hospital,Xi’an Jiaotong University College of Medicaine,Shanxi,710054,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic procedures for better treatment of complexmaxillofacial fracture and their clinical efficacy based on a clinical cases reviewing.MethodsIncluded in this study were 37 cases suffering complexmaxillofacial fractures reviewed retrospectively.They were treated by an operating program with small incision in face region and an incision in gingival sulcus,followed by internal fixation with titanium plates for the fractured bones after all them exposed better and replacing in order in situ,and functional area repair in facial regions at last.All these cases were followed up for more than one year postoperatively to evaluate the therapeutic effect.ResultAll these 37 patients were healed with their surgical incisions at phaseⅠ, with their mandibular movement,occluding relation and mouth moving function recovered very well postoperatively.Moreover,the recovery of postoperative facialmorphology was very satisfactory aswell.Except 1 case left some degree ofmouth opening limitation, no other serious complications occurred among these patients.ConclusionMaxillofacial appearance and occlusal function can be greatly improved by reasonable operative plan.The key points of operation include good exposure and fixation of fractured bones.

Complexmaxilliofacial fracture;Reconstruction surgery;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.017

1 西安交通大学医学院附属红会医院耳鼻咽喉头颈外科（西安，710054）

刘文军,主治医师.Email:3699455@163.com