住院医疗费用总额控制指标分配及考核效果分析

寇颖 吴选玮 万志红 肖维

住院医疗费用总额控制指标分配及考核效果分析

寇颖 吴选玮 万志红 肖维

总额控制作为控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具，在基金的预算管理、指标分配、保持收支平衡方面发挥了巨大的作用。笔者以成都市青羊区为例，就住院医疗费用总额控制指标分配方式及医疗机构费用变化情况进行具体分析，通过数据比对反映医疗保险总额控制制度下的基金运行状况，为加快医保支付方式改革提供参考。

青羊区开通住院业务的定点医疗机构基本情况

青羊区目前共有45家定点医疗机构开通了住院业务，其中三级医院4家、基层社区卫生服务中心3家，涉及辖区大型综合性医院及骨科、眼科、耳鼻喉科等专科性医疗机构。同时，公立和民营医疗机构占比均衡，就诊人群覆盖面相对广泛，有利于提供更加全面真实的参考数据。

青羊区住院医疗费用总额控制指标分配情况

2013年，成都市正式开始实行定点医疗机构住院医疗费用总额控制制度。其指标分配方式，指医保经办机构分别以近几年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将当年度总额控制目标按照一定标准细化分解到各定点医疗机构，从而确定每家定点医疗机构具体总额控制指标数的过程。全市20个区（市）县包括市本级均采用了“基数确定+系数调整”的分配办法，区别在于各地根据实际来确定“基数”范围及采用“系数”指标的过程和方法不同。

“基数”及其范围的确定。青羊区从2013年总额控制制度实行开始，一直采用近两年的医保实际支付均数作为总额控制指标基数（n=2）。根据总额控制指标综合考核制度，定点医疗机构必须为其不合理增长的医保费用履行风险分担义务，因此，青羊区在确定总额控制指标分配基数时减去了各定点医疗机构过往两年内总控考核承担金额。

“系数”指标的应用过程和变化。“系数”指标体现的是与医保服务相关的各项数据及医保服务履行情况。其应用过程是医保经办机构根据自身实际，利用各项指标与已发生数据的比对情况，对总额控制分配已确定“基数”进行合理科学的修正，从而得出最终分配结果的过程。2016年，青羊区在首次分配过程中应用了各类检查处罚情况、总控考核承担情况、人次人头比、次均费用等指标，二次及三次分配过程中应用了GDP自然增长率、协议履行情况等指标；2017年，首次分配过程中应用了暂停支付医疗费用情况、总控考核承担情况、人次人头比、床位增加等指标，二、三、四次分配过程中应用了GDP自然增长率、协议履行情况等指标。整个应用过程是一个动态的分配过程，在分配基数已确定的前提下，修正系数很大程度上决定了最终分配结果的科学性和合理性。

总控考核实施后医疗机构费用变化情况分析

2014年开始,成都市医保局开始实行总额控制指标综合考核制度，采取“月度超控暂扣、季度考核分摊”，具体考核以定点医疗机构当季总额控制指标为参照，根据其实际发生的医保申报费用与季度总控指标进行对比。“季度指标超控”的定点医疗机构，其超控部分金额将严格按照考核办法详细厘清合理超控可予认可部分与不合理增长不予认可部分，在此前提下再按一定比例进行分摊。

在这一过程中，青羊区积极引导医疗机构转变经营观念，主动改变运行机制，倒逼定点医疗机构从关注成本走向关注成效，不断满足广大参保人群的医疗服务需求，切实发挥了医保在深化医改方面的基础性作用。下面是青羊区实施总控考核制度3年来的考核总体情况。

城镇职工基本医疗保险：2014年，住院医疗费用申报拨付金额30421万元，超控金额1681万元，经考核，定点医疗机构承担489万元，承担比例29.09%；2015年，住院医疗费用申报拨付金额35984万元，超控金额4938万元，经考核，定点医疗机构承担587万元，承担比例11.89%；2016年，住院医疗费用申报拨付金额35847万元，超控金额3870万元，经考核，定点医疗机构承担678万元，承担比例17.52%。

城乡居民基本医疗保险：2014年住院医疗费用申报拨付金额4902万元，超控金额611万元，经考核，定点医疗机构承担216万元，承担比例35.35%；2015年住院医疗费用申报拨付金额5591万元，超控金额413万元，经考核，定点医疗机构承担48万元，承担比例11.62%；2016年住院医疗费用申报拨付金额6192万元，超控金额571万元，经考核，定点医疗机构承担95万元，承担比例16.64%。

可以看出，青羊区参保人群基数不断增加,就诊人群覆盖面不断扩大，医疗机构医疗服务水平不断提高,其住院医疗费用统筹基金的支出保持了较为平稳的增长速度,现行总控考核制度的实施在其中起了关键作用。

（作者单位：成都市青羊区医疗保险管理局）