灸法治疗慢性疲劳综合征的系统评价*

张 勇，陈贵全**，严 爵，罗 婧，甘 露，王 锋，吴 节

(1.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

慢性疲劳综合征(Chronic fatigue syndrome，CFS)是以持续或反复发作的严重疲劳为主要特征的症候群，常伴有记忆力减退、注意力不集中、头痛、骨骼肌肉疼痛、睡眠紊乱及抑郁等多种躯体及精神神经症状[1]。随着社会竞争的日趋激烈，生活节奏的不断加快，CFS的发病率逐年上升，严重危害人们的身心健康，影响人们的生活质量和工作效率，其防治日益成为国内外研究者关注的热点。现代医学对CFS的病理机制尚不明确，临床上也缺乏行之有效的治疗方法[2]。近年来，越来越多的研究者开始关注灸法在CFS临床防治中的作用，其操作简便，疗效肯定，无毒副作用，患者易于接受。国内采用灸法治疗CFS的临床试验日益增多，但目前关于灸法治疗该病的随机对照试验尚缺乏系统评价。因此，本研究采用循证医学的原则和方法，对灸法治疗CFS的相关文献进行全面检索和证据评价，以明确其有效性及安全性，为临床应用提供循证依据。

1 临床资料

1.1 纳入标准

①研究类型：临床随机对照研究(RCT)或半随机对照研究(q-RCT)，不管是否采用盲法。②研究对象：根据诊断标准确诊为CFS患者，无性别及病例来源限制。诊断标准包括：1994年美国疾病预防中心(CDC)修订的CFS诊断标准[3]、《中药新药临床研究指导原则》[4]、《中医内科学》[5]中关于CFS的诊断标准。③干预措施：试验组采用灸法(对灸法的类别及治疗部位不加以区别)；对照组不采用灸法。④结局指标：随访期末和(或)治疗结束时的痊愈率、总有效率、疲劳量表-14(FS-14)评分、焦虑自评量表(SAS)评分、疲劳评定量表(FAI)评分、抑郁自评量表(SDS)评分、复发率、不良反应等各项指标。

1.2 排除标准

治疗组干预措施未使用灸法、非随机对照研究。

2 文献检索及资料收集

检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库。检索词为艾灸、灸法、热敏灸、隔姜灸、疲劳、慢性疲劳综合征等。检索时间为建库～2016年10月30日。

3 评价方法

3.1 资料提取

由2名研究员独立评阅文献和筛选，有分歧的，则通过协商决定或由第3名研究员协助解决。

3.2 纳入研究偏倚风险评估

2名研究员独立按照Cochrane系统评价手册5.1版推荐的偏倚风险评估工具进行评价，并交叉核对结果。

4 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先对纳入研究进行异质性检验，Ⅰ2≤50 %时，其异质性可以接受。具有同质性，采用固定效应模型；存在异质性，采用随机效应模型，尽可能分析异质性的原因，并进行亚组分析。计数资料用相对危险度(RR)，计量资料用加权均数差(WMD)，区间估计采用95 %可信区间(95 %CI)。必要时，做敏感性分析。

5 结 果

5.1 检索结果

5.1.1 纳入研究的一般情况

初检得到相关文献68篇，经过逐层筛选，最终共纳入12篇[6～17]中文文献，816例患者。纳入文献基本情况见表1。

5.1.2 纳入研究的偏倚风险评估

共5项研究[10，12，14，15，17]运用随机数字表法随机分组，1项研究[8]采用SAS软件随机分组，1项研究[11]按分层区组随机，1项研究[13]按就诊顺序号抽签，其余的研究均仅提及随机字样。所有试验均未提及分配隐藏，1项试验[11]对疗效评价者和数据统计者实施盲法。4项试验[8、10、13、14]报道了病例脱落情况，但均未采用意向性分析。1项试验[10]报道了随访。文献整体偏倚风险百分图见图1。

图1 偏倚风险百分图

5.2 Mate分析

5.2.1 按同一疗效评定标准

纳入2个试验[6，17]疗效根据Christensen计分[18]的减分率进行评价；4个试验[7，12，13，14]疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则》[4]拟定；7个试验[7，8，10，11，14，15，16]疗效评价参照《中医诊治慢性疲劳综合征的疗效探讨》[19]拟定。1个试验[9]根据临床症状和体征改善情况自拟。因文献[7，9，10，12，13]中痊愈率判定标准相同，故一并进行Mate分析，文献[7，8，9，10，11，12，13，14，16]中总有效率判定标准相同，故一并进行Mate分析。当观察“总有效率”时，将各标准之“无效”以外合并为“有效”；当观察“痊愈率”时，将“痊愈”、“治愈”归纳为“痊愈”。

表1 纳入文献基本情况

5.2.1.1 痊愈率分析

2个试验[6，17]疗效根据Christensen计分的减分率进行评价，异质性检验P=0.63；Ⅰ2=0 %，具有同质性，选固定效应模型，合并效应量RR=1.64，95 %CI(1.00，2.70)，Z=1.94(P=0.05)，表明试验组治疗慢性疲劳综合征的痊愈率优于对照组。因试验[7，9，10，12，13]中痊愈率判定标准相同，故一并进行Mate分析，结果显示：各研究间具有同质性(P=0.98；Ⅰ2=0 %)，选固定效应模型，合并效应量RR=1.95，95 %CI(1.23，3.10)，Z=2.85(P=0.004)，表明试验组治疗慢性疲劳综合征的痊愈率优于对照组。见图2。用随机效应模型进行敏感性分析，RR=1.92，95 %CI(1.22，3.05)，Z=2.79(P=0.005)，差异有统计学意义。两者结论一致，说明Meta分析结果可靠。

图2 试验组与对照组治疗慢性疲劳综合征痊愈率比较

5.2.1.2 总有效率分析

2个试验[6，17]疗效根据Christensen计分的减分率进行评价，异质性检验P=0.19；Ⅰ2=42 %，具有同质性，选固定效应模型，合并效应量RR=1.25，95 %CI(1.07，1.45)，Z=2.87(P=0.004)，表明试验组治疗慢性疲劳综合征的总有效率优于对照组。因试验[7，8，9，10，11，12，13，14，16]中总有效率判定标准相同，故一并进行Mate分析，结果显示各研究间具有同质性(P=0.38；I2=7 %)，合并效应量RR=1.35，95 %CI(1.23，1.47)，Z=6.68(P<0.00001)，表明试验组治疗慢性疲劳综合征的总有效率优于对照组。见图3。用随机效应模型进行敏感性分析，RR=1.31，95 %CI(1.20，1.43)，Z=5.97(P<0.00001)，差异有统计学意义。两者结论一致，说明Meta分析结果可靠。

图3 试验组与对照组治疗慢性疲劳综合征总有效率比较

5.2.2 疲劳量表-14(FS-14)评分比较

3个试验[8，10，12]进行了疲劳量表-14(FS-14)评分比较，Meta分析显示各研究间不具有同质性(P<0.00001；Ⅰ2=98 %)，选随机效应模型，合并效应量WMD=-2.56，95 %CI(-4.72，-0.40)，Z=2.32(P=0.02)，差异有统计学意义，表明治疗后试验组疲劳量表-14(FS-14)评分改善优于对照组，见图4。

图4 试验组与对照组疲劳量表-14(FS-14)评分比较

5.2.3 焦虑自评量表(SAS)评分比较

2个试验[10，12]进行了焦虑自评量表(SAS)评分比较，Meta分析显示各研究间不具有同质性(P=0.009；I2=86 %)，选随机效应模型，合并效应量WMD=-1.72，95 %CI(-9.34，5.91)，Z=0.44(P=0.66)，表明试验组与对照组治疗后焦虑自评量表(SAS)评分改善比较，结果无显著性差异。见图5。

图5 试验组与对照组焦虑自评量表(SAS)评分比较

5.2.4 其他量表评分

1个试验[11]进行了疲劳评定量表(FAI)评分比较，治疗后试验组跟对照组疲劳评定量表(FAI)评分比较差异有统计学意义，试验组优于对照组(WMD=-27.87，95 %CI[-39.46，-16.28])。1个试验[12]进行了抑郁自评量表(SDS)评分比较，治疗后试验组跟对照组抑郁自评量表(SDS)评分比较差异有统计学意义，试验组优于对照组(WMD=-3.76，95 %CI[-7.02，-0.50])。

5.2.5 不良反应

5个试验[8、10、11、13、14]观察了不良反应，结果均提示无不良反应发生。

6 讨 论

基于纳入的12个临床试验系统分析，灸法治疗慢性疲劳综合征有一定的治疗优势，除焦虑自评量表(SAS)评分以外，临床治疗的痊愈率、总有效率、疲劳量表-14(FS-14)评分、疲劳评定量表(FAI)评分、抑郁自评量表(SDS)评分比较的Meta分析结果均提示试验组疗效优于对照组。且安全可靠，无不良反应。但总体研究质量不高，所有研究均未提及分配隐藏，5个研究观察不良反应，1个研究报道随访，1个研究采用盲法，目前CFS尚没有统一的疗效评定标准。因此，本研究纳入的证据强度较弱，存在较高的偏倚风险。今后仍需要开展更高质量的，严格设计的大样本、多中心、随机对照试验，以明确灸法治疗慢性疲劳综合征的有效性及安全性，为临床提供可靠依据。

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