关于新形势下县级医保资金审计的几点思考

摘要：随着我国社会经济的发展，医疗体制与审计制度的不断改革，县级医保资金审计工作也应当顺应时代要求进行发展、变革。文章针对县级医保资金审计工作中存在的问题展开讨论，并分析其主要原因，进而提出合理的改革方案与解决措施，希望以此促进县级医保审计工作更好更快的发展。

关键词：新形势；县级；医保；资金审计

中图分类号：F239.45 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）033-000-01

随着医院医保体制的改革，对医保资金审计与管理的要求也随之提高。目前县级医保资金审计工作中还存在着审计管理体系落后、医保资金征收及支出缺乏监督、医院内部财产核算不力等问题，这些问题在很大程度上制约着县级医保工作的未来发展。接下来笔者结合在靖州县审计局的工作经验，首先指出县级医保资金管理工作中存在的主要问题，然后针对这些问题提出相应的完善策略，希望能有助于改善和加强当前的医院医保资金审计工作。

一、当前县级医保资金审计存在的主要问题

医疗保险基金相对于其他社会保障基金而言，涉及领域多、专业性强、操作难度大。我国的医疗保障制度起步较晚，并且存在各地进展不平衡等情况，县级及以下地区医保资金审计工作较为落后。

（一）县级医保资金审计体系落后

县级医保资金审计体系落后，缺乏有效的控制与管理。首先，医保审计体系落后，主要体现在县一级审计机关在对医保经办机构进行审计时，由于权限限制往往只能采集到财务数据而难以获取电子业务数据，很容易导致审计结果的片面性。其次，部分地区医保资金审计还停留在只对缴费情况的审查上，而对医保资金管理其他方面的审计相对缺失。例如，对医保经办机构内部制度建设、医保基金支出情况等方面审计的缺失。最后，由于审计人员业务素质参差不齐，特别是缺乏计算机审计人才，因此无法将采集的业务数据导入AO或SQL Server数据库，更谈不上用SQL语句进行关联分析，最终难以将问题查深查透。

（二）医保资金征收及支出缺乏监督

医保资金征收及支出缺乏监督会出现以下几方面问题：首先，存在不及时缴纳医保以及职工医保单位（财政）部分缴费不足的现象，导致统筹基金长期挤占个人账户赤字运行。其次，一些民营企业存在未按相关政策给职工缴纳保障较高的职工医疗保险而是根据员工户籍分别缴纳缴费相当较低的城镇居民医保或新型农村合作医疗保险。再次，在后台报账结算过程中，如果医保对象人为伪造住院资料及结算票据，并且未能及时发现的话，会导致医保基金造成一定的损失。

（三）縣级医院内部财产核算工作不力

县级医院内部财产核算不力主要有以下几方面原因：第一，社会医疗保险报销与县级医院资金管理方法不一致，并且医疗保险参保人可在出院时直接进行医疗结算，这样会直接导致医院的大量资金被占用。第二，目前还有部分地区，主要是县级及以下地区，依然采用收款收据的方式收取保险费以及现金收付形式收取社保资金，这在管理上很容易出现漏洞，给一些不法分子造成可乘之机，带来严重后果。

二、关于加强县级医保资金审计工作的对策探讨

解决县级医保资金审计中存在的问题势在必行。我们要因势利导、因地制宜地根据县级医保资金审计工作中存在的问题，有针对性提出完善县级医保资金审计工作的策略和措施。

（一）创新医保资金管理体系，优化计算机审计程序

在医保资金审计过程中应充分利用计算机审计方法，对医保资金管理体系进行创新和加强。首先，可以利用计算机软件帮助审计工作人员审计医保资金管理中存在的问题，我们可以先从数据库采集数据，然后运用SQL语言对其进行比对，通过数据挖掘，找寻出医保资金管理中存在的疑点，然后逐一核对落实。其次，可以利用计算机数据分析的方法对医保资金的数据进行审计。审计时可以为数据分析查询设置相应的查询条件，也就是利用计算机对数据进行有针对性的分析和查询。例如，针对医院同一病人多次重复入院或办理假的出院手续等方法套取医疗保险费，通过使用计算机程序审计就可以发现这些虚拟收入、重复参保等问题。医保资金的计算机审计方法既可以提高县级医保资金审计工作的质量和效率，又可以减少工作人员的工作量。

（二）规范医保审计监督系统，加强医保审计监管

加强医保审计系统的监管应该从以下两方面进行改进：一方面，应当强化医疗保险审计的独立性和权威性。审计部门业务保持独立性，才能确保审计结果的权威性。另一方面，应不断规范医保资金管理与审计的操作流程，并落实到实际的流程和岗位职责中去，并健全审计局内部一系列相互联系，相互制约的审计管理制度和措施，对资金审计管理监督实施效果进行评估，针对监督盲点、弱点及时提出改进建议。

（三）明确审计中分工及职责，优化日常管理路径

县级医院资金管理是个长期动态的过程，县级医院应将规范化管理贯穿与日常工作。而防止县级医保资金核算不力的方法之一是明确和细化管理中的分工与职责。首先，县级医院应当将具体工作与责任落实到个人，并将分配情况记录在管理系统中。其次，要规范县级医院的资金管理方法，并使之与社会医疗保险接轨，这样就可以使得资金管理更加方便，还可以减轻核算人员的工作量。最后，可以对医院财务工作人员进行培训，提升医院的资金管理工作人员的素质。同时，县级医院的财务部门可以在遵循国家财务相关法律法规的基础上，根据自身的发展状况，对其所拥有的资产进行分类核算与管理。

三、结语

综上所述，现阶段县级医保资金审计工作仍存在一些问题，而且这些问题或多或少的制约了医保资金审计工作效率以及质量的提升。加强新形势下县级医保资金审计，规范审计操作，提高服务水平，促进医保事业健康发展，意义重大。基于此，笔者针对县级医保资金审计中存在的问题提出了几点促进医保资金审计工作开展的措施，希望可以为医保资金审计未来的发展提供一些帮助，并以此促进我国社会主义和谐社会的构建。

参考文献：

[1]罗光平.浅谈如何搞好公立医院内部审计工作[J].经济师，2014（2）.

[2]武素英，许武萍.新形势下公立医院加强国有建设项目资金审计新思路[J].现代医院，2016（6）.

作者简介：周玉红（1977-），女，湖南靖州人，靖州审计局副局长，会计师，大学本科学历，主要从事财务审计研究。