强直性脊柱炎活动期用药规律探讨

张钰

【中图分类号】R593.23 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）03-0-01

强直性脊柱炎是一种慢性全身性免疫性疾病，多发于青壮年男性，早期多表现为骶髂关节、腰背僵硬或疼痛，晚期可发生脊柱强直、畸形，造成严重功能障碍。本病患病率高，致残性大，严重影响患者的生活质量。现代医学认为其发病与遗传、免疫和感染有关，病因迄今未明，目前缺乏特异治疗。

1.病因病机探讨

AS在中医学中属“痹症”“骨痹”“腰痛”等范畴。焦树德教授遵《黄帝内经·生气通天论》中说：“阳气者….开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”正式提出将“大偻”作为AS相关的中医病名，认为病因病机是肾督不足为先，风寒湿邪侵入肾、督，造成骨损、筋挛、腰脊僵痛，而渐成“尻以代踵，脊以代头”的疾患；治以补肾督、袪寒湿为大法，辅以养肝荣筋，祛瘀通络，调护脾胃，以顾后天[1]。冯兴华认为本虚标实为本病的病机特点，提出了“肾精亏虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀为标，血瘀络阻为其主要病理机制”的观点[2]。张鸣鹤认为本病主要病因为先天禀赋不足、肾督亏虚，复受风寒湿热诸邪或跌仆损伤，内外合邪而发病。湿热瘀毒、阻滞肾督是其主要病机，而清热利湿、补肾活血是其主要治则[3]。周翠英认为肾虚督空、筋脉失濡是发病的内因，风、寒、湿三气为诱发、加重本病的因素。AS活动期的病机在于肾精亏虚，髓不得充，督脉、筋骨不得濡养，成为外邪滞留之所。邪气潜伏体内，日久化湿生热，湿邪阻滞气血，热邪蒸腾气血，湿热瘀塞经络而致腰背、四肢疼痛[4]。总之，现代中医家多认为，内外合邪是形成本病的病机，属于本虚标实证，多数医家主张以治本为主或标本同治。

AS的病因有内因和外因之分。内因多责之先天禀赋不足，肾虚督空；外因多由于感受风寒湿邪或跌扑损伤。正如《素问·生气通天论》所说：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”本虚复感风寒湿邪气，郁而化热，湿热久蕴成毒，流注经络，著而成瘀，湿热毒瘀蕴结脊柱关节而发病。故活动期AS病机关键在于“湿热毒瘀虚”，此五者在一定条件下相互转化，互为因果。病性多为本虚标实，里热外寒[5]。如《类证治裁》所述：“初因风寒湿郁闭阴分，久则化热攻痛。”正所谓“痹必有虚、痹必有邪、痹必有瘀，或曰无虚不为痹、无邪不为痹、无瘀不为痹”[6]。

张吉等对临床收集到的163例处于活动期的AS患者进行调查，并对其中医四诊症状进行了聚类分析，归类出AS活动期中医证候类型，法将AS活动期证候群的症状进行应证要素提取，经专家意见及文献整理，归纳为湿热痹阻证、邪郁化热证、肝肾亏虚证、痰浊瘀阻证等4类证型，其中以湿热痹阻证和邪郁化热证为常见证型。任泓吉等对近30年中医治疗强直性脊柱炎的文献总结分析得出28中常见的证型，其中以湿热痹阻、肝肾阴虚、寒湿痹阻、瘀血内结、阳虚寒凝、痰瘀互结证为最常见。现代中医家多认为先天肾虚督空，肝肾不足，加之感受风寒湿等外邪，内外合邪而发病，活动期多以湿热阻络，毒瘀互结为主，治法多以清热利湿通络，活血化瘀，佐以补肾强督以扶本。

2.活动期用药规律

1.清热解毒类：常用苍术、黄柏、双花、薏仁、防己、萆薢、土茯苓等；萆薢善走气分，能祛风除湿，舒筋活络，补肾强筋。《本草思辨录》称风寒湿之在腰背骨节而强痛者，阴不化也，以萆薢达之而阴化…土茯苓能清热解毒、除湿、利关节。。”防己善走下行，能清湿热，祛风湿，宣壅滞，，止疼消肿。临床常用之陪萆薢、薏苡仁，治风湿热邪阻滞经脉而致的骨节烦痛、肿胀、屈伸不利、小便短赤等证。由于味苦伐中，往往作治标消肿之药。现代药理研究证明，双花、苍术、黄柏等清热解毒药有抗炎作用及免疫调节作用。

2.祛风除湿类：常用独活、羌活、威灵仙、防风；防风为治风之要药，为临床走窜疼痛为之必用。羌活为手足太阳本经风药。《主治秘诀》曰：“其用有五：手足太阳引经，一也；风湿相兼，二也；去肢节痛，三也；除痈疽败血，四也；治风湿头痛，五也”。独活《本草汇言》：“独活，善行血分，祛风行湿，散寒之药也。凡病风之证，如头项不能俯仰，腰膝不能屈伸，或痹痛难行，麻木不用，皆风与寒之所致，暑与湿之所伤也；必用独活之苦平而温，活动气血，祛散寒邪。”防风常与羌活伍用，则祛风除湿之力更甚。独活为临床祛风通络主药，凡寒湿之邪痹于肌肉，着于关节者，非利用此气雄味烈之味，不能直达于经脉骨节之间，故风痹痿软诸大证常选之。威灵仙对邪实明显，疼痛突出者，临时应用有较好的消肿止痛功能。

3.活血化瘀类药：当归、赤芍、川牛膝、穿山甲、川芎、丹参等；当归能走能守，入心肝能生阴化阳、养血活血；走脾经能行滞气、散精微、化气补血，可与黄芪配伍，取当归补血汤之意，补脾肺之气，助生化之源，使气旺血生。其与丹参、鸡血藤二药均补中有活，针对痹病病机为气血闭阻，各期均可应用，尤以血虚血瘀者首选，称为“补气活血疗痹三姐妹”川牛膝，既能活血祛瘀，又能补肾强骨，现代药理研究表明，牛膝具有抗凝和活血的作用，牛膝提取液有较强的抗炎消肿作用。

4.补肾强督类药：杜仲、续断、川牛膝、补骨脂、鹿角胶、狗脊等；AS以肝肾亏虚、先天禀赋不足为本，补肾强督法要贯穿病程始终。狗脊此药作为入督脉、治腰脊僵痛的引经药，苦能燥湿，甘能益血，温能养气。杜仲走肾入肝，用于治疗肾阳亏损，寒湿凝滞而致的腰脊酸痛，常与桑寄生、川牛膝等配伍。川牛膝通血脉而利关节，性善下走，善治半身腰膝下肢酸痛，《本经》云：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸……。”续断，《本草求真》：“续断专入肝肾。因何以续为名，盖缘其味苦，其性温，能入肾经以补肾；又缘其味辛，能入肝经以补筋；辛能散风，风除而筋活。味兼甘，又入中州以补虚。甘味不多，补不甚专。下部血分寒滞者宜此。久服能气力倍增，血气不滞。”补骨脂，温肾阳暖丹田，使肾中真阳之气上升以暖脾土。鹿角胶乃血肉有情之品，既能温补肝肾，又能益精养血，与滋补肾阴之品配伍有“阴中求阳”之效。

3.结语

AS的病理特征改变是韧带附着点的炎症，活动期患者通常伴有血沉及C反应蛋白升高，炎症的主要表现與中医的“热毒邪盛”有相通之处，活动期关节的红肿热痛及僵硬酸胀也为清热解毒药的应用提供佐证。病程继续发展，因为血流学的改变及微循环灌注不良，导致关节的水肿，周围结缔组织的增生，渐成关节纤维化和骨化，与中医的“瘀血阻络”理论呼应，血瘀闭阻关节日久而致痰浊附于关节而生骨痹。现代药理研究证明，活血化瘀中药具有扩张血管，增加血流量，改善微循环障碍，抑制成纤维细胞增殖，降低血粘度，调节机体免疫机能，解除炎症过程红肿热痛症状的作用。AS病程的早期就可出现骨量减少，骨质疏松，病程后期极易造成骨折，并且历代医家均认为肾虚督空为主因，因此补肾强督类药需贯穿病程始终，现代药理认为补肾类药具有加快骨细胞成长，促进成骨细胞的成熟，防治骨质疏松，促进软骨修复的作用，并且补肾药与活血类中药伍用能更好的发挥保护软骨促修复的作用。

参考文献

[1]焦树德.树德中医内科.北京：人民卫生出版社，2005：388

[2]许凤全.冯兴华辨治强直性脊柱炎经验集要.辽宁中医杂志，2008，35（10）：1478

[3]邓长财，鞠中斌.张鸣鹤治疗活动期强直性脊柱炎经验探讨.山东中医药大学学报，2006，30（5）：372

[4]潘文萍，周丽萍.周翠英治疗强直性脊柱炎的经验.四川中医，2002，20（11）：1

[5]宋绍亮.病证结合治疗风湿病———宋绍亮40年临证心得[M].北京：人民军医出版社，2012：61.

[6]娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：17.