论纸质病案和电子病案的现状和前景

秦秋彦

【中图分类号】R221.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03--01

医学发展的历史与病案发展的历史轨迹是齐头并进的，有了医学便有了病案。我国医学档案起源于何时尚不清楚。已知最早的医学文字记录可追溯到3500年前的商代。我国最早的病案记录是公元前200年西汉时的淳于意，史记扁鹊仓公列传记录了他写的病案25例。纸张产生于西汉，至东晋时期才逐步代替竹木材料。至今纸质病案仍作为医疗记录的主要载体。20世纪80年代初期，缩影胶片和胶卷成为我国病历管理中病案记录的载体。到了20世纪90年代中期，开始以光盘作为医学记录的载体，同时部分医学记录也采用了电子形式。

1.我国病案的现状

纸质病案在发展中存在的问题在我国病案长期以来都是以纸张作为存储媒介。随着病人就诊量的增加，各医院保管纸质病案的数量越来越庞大，医院有限的库房空间与无限增长的病案存储之间的矛盾也日渐突出。以我院为例，2016年我院门诊诊疗量为2676837人次，出院人数78568人。与上年相比，医院诊疗人次增加194840（增长7.9%），出院人数增加6693（增长9.3%）。这个问题是在很多医院特别是大型综合性医院长期未能解决，一直严重影响着病案管理工作的正常运行[1] 。在实践中出现了计算机及扫描技术、微缩技术、病案价值鉴定后分级保管、缩微技术和扫描技术相结合等几种解决模式[2] 。这些模式的核心目的就是既要最大限度地保存病案，特别是有价值的病案，又要降低纸质病案保存管理所占用的库房空间，因此需要医院不断置购病案架和不断增加储存病案的空间，以方便查阅。但是，上述模式在解决大型综合型医院日益捉襟见肘的病案存储空间方面仍显不足。

病案室中存放的纸质病案是唯一具有法律效力的文件原件，当多个部门要同时使用同一份病案时，就不可避免的会出现供不应求的局面。且纸质病历还存在纸张容易出现损坏、虫蛀、霉变、纸质老化、字迹消退等问题，且只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。

2.电子病案的定义

随着电子计算机的应用，信息技术的发展，电子病案走上历史舞台并显示出越来越大的优越性，人们对电子病案的认识程度也逐渐加深。

电子病案（Electronic Medical Record，EMR）主要由信息采集、数据存取、信息重构三部分组成[3] ，是使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的电子化医疗记录。除应包括传统病案所有静态信息并能等同实现其全部功能外，还应具有质量控制、统计分析、科研教学、联机服务等动态内容。人们对电子病案的作用越来越重视，相关技术也不断取得突破性进展。

3.电子病案较纸质病案的优势

目前我国纸质病案与电子病案同时使用，与纸质病历相比，电子病案有以下优点。

1方便医生随时提取有关信息，快速全面了解病人病情；2将职责落实到具体个人，有效提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作；3提供多种规范化模板及辅助工具，减轻医生的手写劳动；4为突发性、传染性、多发性病提供资料；5辅助医生制定治疗计划，确保治疗方案正常实施，为医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌，提高医生临床水平；6远程存取病人病历，缩短医生确诊时间；7存储体系和备份方案，实现大量存储和实时存取统一，解决纸质病案空间占用，永久保存问题。

4.电子病案目前面临的问题

近年来，医疗风险、医患纠纷及由此引发的医疗危机已经成为普遍关注的热点。如何预防和避免医疗风险，预防和处理医疗纠纷，及时化解危机事件也成为了现代医学要面临的问题。病案是处理医疗纠纷、伤残鉴定的原始证据，也反映了医院整体医护质量的综合技术水平。在医疗纠纷中，“缺陷病案”、“问题病案”使医院处于不利地位并直接导致败诉[4] 。电子病历系统将传统病案内容电子化，提高了病历的科学性，规范化水平，给医院临床工作提供了许多帮助，在避免缺陷病历产生、提高病历质量、减少医疗纠纷发生中起了重要作用。但在使用过程中，这一系统也逐渐显露出不足之处。

4.1 电子病历的结构化 电子病案的实现，首先要结构化。这不仅包括病案数据的结构化，也包括病案系統模型的结构化，这样电子病案才具有通用性、可行性。如果电子病案失去结构化，就将降低成为一个“电子化”的病案文字处理系统。国内现行的“电子病历”大多都属于这种“电子化”的病案文字处理系统，除了对医嘱、检查、治疗项目等可进行结构化的数据录入之外，对病案的主体部分数据的录入处理仍然采用自由文本的形式。这样录入的数据与原先纸质病案的数据在本质上是等同的，但这不是真正的电子病案。

4.2 电子病历的安全性问题 电子病案的实际操作中，存在着一些影像记录原始真实性的治疗。目前存在随意删改记录的情况，修改内容包括记录时间、病历内容、签名等。由于对修改、删除功能没有合理限制，医师修改、删除病历随心所欲，且修改痕迹没有保留，造成了患者信息的失真，患者信息的安全性受到严峻挑战。为保证电子病案内容的准确可靠，在管理方面，应对医师等级权限进行合理设置，并加强对电子病案内在质量的监督和督促；文件层面，病历文件以加密格式保存；系统层面，建立安全日志，记录医师登陆及退出时间、打开文件、书写、修改、保存、签字等操作[5] 。除此之外，电子病案存储于服务器硬盘上，容易受到服务器硬件、数据库、病毒、外来盘以及电力供应等不利因素的影响，故信息处理过程中电子病案的安全保障至关重要，应采取有效的措施确保电子病案信息保密、完整、不丢失[6] 。

4.3 电子签名问题 我国电子病案目前作为单位医疗文件加以管理与利用，规范性、严肃性、安全性不够，虽然2005年4月颁布的《电子签名法》给电子病案的法律效力带来了曙光，但我国目前的法律法规尚未对电子病案的应用有明确的规定。且因电子签名实施费用高昂等原因，电子签名广泛用于电子病案还有一段距离[7] 。在电子签名尚未达到实用化之前，在打印好的纸质病历上逐页签名仍是必须坚持的制度。

4.4 电子病案的法律效力问题 病案是确定民事法律关系、判断人的行为能力、证明被害人受害情况，以及涉及医学的司法鉴定的重要依据。而一旦发生医疗纠纷和诉讼，电子病案能否可以作为合法的法律证据被采用，这是对电子病案的普遍担心[8] 。

5.纸质病案和电子病案的发展前景

由于电子病案的法律效力、有关标准等问题尚未得到解决，目前，应用电子病案的医疗机构都是采用纸质病案和电子病案并存的双轨制管理方法应用，不同医疗机构之间的电子病案信息还不能共享。

电子病案的目标和意义从目前来说并不在于要取代纸张病案，电子病案的发展目标主要是加速病人信息流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病案无法体现的服务，从更深层次上提高卫生信息的功能服务性，从而提高工作效率，提高医疗质量和卫生信息效益。电子病案是临床信息系统（clinical information system ，CIS）的核心，也将是整个医院信息管理的主要内容，是医院信息化发展到一定阶段的必然要求和产物。虽然面临各种问题，只要我们进一步转变思想观念，完善法律法规建设，强化监督管理措施，就能够促进电子病案健康发展并推动医院数字化进程。可以预见，电子病案在我国具有广阔的发展前景。必将随着信息技术、卫生信息标准、相关法律法规等个方面因素和条件的不断完善配套，而不断改进、更新和发展。

参考文献

[1]陈瑞华，面向21世纪我国病案管理存在问题及解决途径[J] .中国卫生事业管理，199713（4）：196.

[2]于金华，潘丞中，病案保存管理方式的探讨[J] .中国病案，2005，6（5）：5-6.

[3]Dock， R.S .and Steen， E.B. ， editors.（1991）.The Computer Based Patient Record An Essential Technology for Health Care 【J】.The National Academy Press ，Institute of Medicine（U.S.），ISNB 0-309-04495-2.

[4]劉爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京；人民卫生出版社，200389-94.

[5]王凯戎.电子病历的法律地位及应用的可能性[J] .中华医学管理杂志，200521（8）：259-260

[6]王自立，刘仲祥，王薇，等，医院信息系统的安全管理[J] .中国医院管理，200626（3）：32-33

[7]钱远宇.电子病历的若干热点问题[J] .解放军医院管理杂志，200815（7）：681-682.

[8]王凯戎.电子病案的法律地位及应用的可行性[J] .中华医院管理杂志，200521（8）：554-557.