二维超声联合三维彩超对胎儿畸形筛查在基层医院的临床应用价值

杨正芳+王秀华+张慧芝+高技连

摘要：目的 探讨在基层医院开展二维超声联合三维彩超对胎儿畸形产前筛查的临床应用价值。方法 回顾分析我院2012年1月～2016年1月所有受检孕妇超声检查资料，所有孕妇均先进行单纯二维超声检查，然后二维超声与三维彩超联合应用检查，将筛查出的阳性例数进行比较，评价其各自诊断阳性率及符合率。结果 我院产科引产或分娩证实的畸形儿132例，其中由单纯二维超声检查筛查出的胎儿畸形有111例，诊断率为84.10%，由二维超声联合三维彩超检查筛查出的胎儿畸形有128例，诊断率为97.00%，二維超声联合三维彩超检查显著高于单纯二维超声，P<0.05，其差异具有统计学意义。结论 二维超声联合三维彩超检查是产前筛查胎儿畸形的首选方法。二维超声与三维彩超联合应用显著提高了胎儿畸形产前的检出率，对减少出生缺陷、优生优育具有重要意义。

关键词：二维超声联合三维彩超；胎儿畸形；基层医院应用价值

Clinical Application of Two-dimensional Ultrasound Combined with Three-dimensional Color Doppler Ultrasonography in the Screening of Fetal Malformations in Primary Hospital

YANG Zheng-fang1，WANG Xiu-hua2，ZHANG Hui-zhi1，GAO Ji-lian3

（1.Department of Function，Zitong County People's Hospital，Zitong 622150，Sichaun，China；

2.Department of Obstetrics and Gynecology， Mianyang Third People's Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China；

3.Department of Surgery，Zitong County People's Hospital，Zitong 622150，Sichaun，China）

Abstract：Objective To evaluate the clinical value of two-dimensional ultrasound combined with three-dimensional ultrasound for fetal malformation in prenatal screening in primary hospital.Methods All the pregnant women were examined by simple two-dimensional ultrasonography，and then the two-dimensional ultrasound combined with the three-dimensional color doppler ultrasonography was used to examine the quality of all the pregnant women in our hospital from January 2012 to January 2016.Positive cases were compared to evaluate their respective diagnostic positive rate and coincidence rate.Results 132 cases of deformity confirmed by maternity induction or childbirth in our hospital.Among them，111 cases of fetal malformation were diagnosed by simple two-dimensional ultrasonography，the diagnosis rate was 84.10%，and the fetus was screened by two-dimensional ultrasonography combined with three-dimensional ultrasonography were 128 malformations，the diagnostic rate was 97.00%.Two-dimensional ultrasonography combined with three-dimensional ultrasonography was significantly higher than that of simple two-dimensional ultrasonography，P<0.05，the difference was statistically significant.Conclusion Two-dimensional ultrasound combined with three-dimensional color doppler ultrasonography is the first choice for prenatal screening for fetal malformations.The combination of two-dimensional ultrasound and three- dimensional color doppler ultrasonography significantly improved the detection rate of prenatal fetal defect，which is of great significance to reduce birth defects and prenatal and postnatal care.

Key words：Two dimensional ultrasound combined with three-dimensional color Doppler ultrasound；Fetal malformation；Application value of primary hospital

胎儿畸形是指胎儿在子宫内发生的结构或染色体异常。畸形儿的出生是影响人口质量的重要原因，对孕妇家庭及社会均造成巨大的经济负担和精神负担。正确诊断胎儿畸形并及时终止妊娠，可达到降低畸形儿出生和提高我国出生人口质量的目的。超声检查能够较直观地显示胎儿在宫内发育的全过程，胎儿结构畸形筛查首选超声检查。随着国家二孩政策的全面开放，以及新生儿畸形极易引发医疗纠纷，胎儿的产前超声检查越来越受到重视。二维超声产前筛查已经在临床得到广泛应用，三维彩超作为超声诊断的新技术，可以更直观、立体的检查胎儿，并能对胎儿的运动进行跟踪扫查，二维超声联合三维彩超对不同孕周的胎儿检查，大大提高了胎儿畸形的产前检出率。笔者结合本院近4年二维超声联合三维彩超对胎儿畸形的筛查情况，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年1月～2016年1月我院产科引产或分娩证实的畸形儿132例，孕妇年龄19～45岁，平均年龄32岁，胎龄11～38 w，平均胎龄（29±5）w。询问孕妇早期有无发烧、感冒史，服用药物情况和不良妊娠史，特别关注高龄孕妇以及唐氏筛查的高风险者。

1.2方法 使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，二维腹部探头频率3～5 MHz，容积探头频率4～8 MHz，选用仪器预设的胎儿检查模式。所有孕妇均签署产前超声知情同意书后接受检查，诊断胎儿畸形时需至少2位超声医师共同确定。

单纯二维超声检查：受检孕妇取仰卧位，充分暴露腹部，必要时左右侧卧位，胎儿颜面部采用三平面正相交超声扫查法，胎儿肢体采用连续顺序追踪扫查法，胎儿心脏采用四腔心头侧偏转法，包括头颈部、脊柱、胸部、腹部、四肢等对每一例胎儿进行详细检查。并常规测量双顶径、头围、腹围、股骨长、肱骨长、小脑横径，胎心率，脐动脉血流，胎盘位置、厚度，羊水量等，初步确认胎儿有无畸形。记录出现异常的部位及其所表现出的超声特征。

二维超声联合三维彩超检查：受检孕妇取仰卧位，先实施二维超声常规检查，扫查手法与观察部位同前，然后利用三维彩超，将容积探头置于感兴趣区，如面部、脊柱、双手、双足等部位，启动3D、4D，采用表面成像法观察颜面及肢体部分，采用透明成像法观察脊柱结构，调整数据框大小，屏幕上出现动态的实时三维图像，重点显示疑有畸形部位的动态图像，将成功的实时三维图像贮存在工作站内进行详细分析，异常部位须进行2次以上扫查，部分胎儿受体位影响扫查不佳者，活动后或改日待胎儿体位改变后再行超声重复检查。如不能一次性确诊则应给予随访复查，始终与孕妇保持良好的沟通，将产前图像以及出生后图像进行对比分析，评价其诊断符合率。

2 结果

2012年1月～2016年1月我院产科引产或分娩证实的畸形儿132例，其中由单纯二维超声检查筛查出的胎儿畸形有111例，诊断符合率为84.10%，由二维超声联合三维彩超检查筛查出的胎儿畸形有128例，诊断符合率为97.00%，显著高于单纯二维，P<0.05，其差异具有统计学意义。

3 讨论

随着国家二孩政策的全面开放，降低新生儿畸形出生率是提高国家人口质量的重要手段。导致胎儿畸形的因素主要有病毒感染、药物、遗传疾病、射线和辐射以及营养不良等。预防畸形儿形成，目前临床上所采取的主要措施有：系统的婚前检查，家族遗传病咨询，预防性服用叶酸，饮食及营养指导等。如何提高胎儿畸形诊断率，则是目前临床医师面临的极为重要的问题之一。

胎儿畸形主要指胎儿染色体异常和结构发育异常，对于染色体异常的筛查，目前临床主要利用唐氏筛查或无创DNA检测，以及羊水穿刺检查；而对于胎儿结构畸形首选超声筛查[1]。二维超声产前筛查已经在临床得到广泛应用，常规二维超声具有操作简单、无创以及重复性好等优点，本组胎儿畸形病例大部分都是在二维超声基础上筛查出来的，所以产前胎儿畸形筛查仍然以二维超声为主，产前二维超声检查是目前临床筛查胎儿畸形的重要手段。但是二维超声只能显示胎儿某一部位不同断面的平面图像，无法提供胎儿完整的动态立体图像，因此检查结果往往具有一定的局限性，尤其对胎儿肢体远端的畸形，如多指（趾）、缺指（趾）等漏诊率较高。

三维彩超是一种新型影像学技术，是在二维超声基础上，而实时三维彩超是在静态三维超声基础上加上时间因素，从而展示动态连续的观察，是利用计算机的处理达到立体重建的超声诊断技术。三维彩超能够在妇产科、小器官、心脏以及血管等多个方面开展临床应用，在产前检查尤其胎儿畸形檢查方面具有明显的优势。相比二维超声，三维彩超可以提供胎儿的动态信息，可以更加直观、立体清晰地观察胎儿动作、体表情况乃至于脸部表情等方面的微小变化[2]。本组病例分析表明，三维彩超在筛查胎儿畸形方面比二维超声有明显的优势，确诊率更高。

文献报道，三维彩超对胎儿颜面部畸形、手足畸形比二维超声优势更明显，显示更清晰，图像更直观，诊断更明确[3]。与表1统计数据相符。胎儿唇裂畸形二维图像显示为上唇连续性中断，唇微张状态下呈“八”字形，常规二维超声产前筛查唇裂的准确性与超声医师的手法与临床经验有关，而三维彩超表面成像不仅可直观显示胎儿上唇的连续性中断，对于症状严重者可见“豁口”及鼻扭曲，即使是低年资超声医师也不难诊断。存在手势异常及足内外翻畸形的胎儿，二维超声检查仅可以从一个切面对其手势及足部异常情况产生怀疑，而利用三维彩超检查技术的表面成像分别可以对手部、足部与其远端肢体的立体形态及相互间的位置关系进行准确显示，同时对目标运动进行跟踪观察。在对其肢体运动观察时，对其异常运动现象进行实时直观展现[4]。二维超声缺少立体空间概念，对脊柱肋骨不能在同一切面中显示，而三维彩超运用透明成像模式可以清晰直观地显示胎儿脊柱肋骨，对胎儿脊柱侧弯畸形有清晰直观显示。

三维超声成像质量与孕周有密切关系。文献报道，选择孕妇妊娠20～24 w进行详细胎儿畸形检查是最理想时期[5]。笔者认为，为了获得最佳的三维超声图像，以及产科医生及孕妇家属对三维彩超检查结果期望值比较高，三维彩超检查最佳时间是孕24 w左右，此阶段胎儿发育较为完善，羊水充分，羊膜腔内相对胎儿来说空间比较大，胎儿的活动度及伸展度较好，各器官结构都较清晰显示，胎儿颜面部较丰满，三维成像效果最好。

三维彩超以它特有的立体成像功能、多普勒能量模式、三切面模式，可以直观、立体的显示胎儿颜面部及肢体畸形，使诊断更加准确，可以增强超声医师的自信心，使孕妇及家属易于理解。但三维容积探头体积大、笨重，胎儿三维成像成功与否与以下因素有关：①三维彩超对羊水的要求非常重要，其成像有赖于成像部位周围羊水的衬托，没有足够的羊水很难做出清晰的图像；②胎儿胎位不当，胎动频繁；③观察部位位于深面，并容易受骨盆声影的影响；④胎儿面部过于紧贴胎盘或子宫壁，胎儿肢体或脐带紧贴颜面部不易移开。所以三维超声不能替代二维超声。二维超声技术是三维彩超技术的一个重要基础，三维彩超技术是二维超声技术的一个重要补充。二维超声联合三维彩超，静态与动态结合，扬长避短，可以大大提高胎儿畸形产前检出率。

由于胎儿畸形的复杂性，超声筛查时，有漏诊或误诊的可能。本组病例漏诊1例耳畸形，1例胎儿关节角度异常畸形，1例心脏畸形，1例前臂血管瘤畸形。分析原因耳畸形受胎儿体位影响，而且目前尚未将耳纳入产前各期筛查内容；关节角度异常畸形，筛查时未对称性动态观察胎儿双侧上、下肢的长度及角度有关。作为基层医院，要尽量减少胎儿畸形筛查的风险及纠纷，应做好以下几个方面：①超声医师必须加强产科超声培训与学习，多与临床产科医师沟通，不断总结经验教训，提高胎儿畸形产前筛查准确率。②与孕妇及家属做好沟通与交流，要让孕妇及家属认识到超声筛查的局限性，产前可以检查出大部分重要的胎儿结构的严重畸形，但某些畸形（如耳畸形、脑瘫、视力障碍等）因目前的技术条件所限无法检出，一定要在产科检查前详细告知并签署产前超声检查知情同情书，规避医疗风险和纠纷。

综上所述，二维超声联合三维彩超检查是产前筛查胎儿畸形的首选方法。二维超声探头轻巧，便于操作，成像速度快，且具有全面成熟的理论支持和完善的切面图像，在胎儿畸形的检查中仍发挥着举足轻重的作用[6]。而三维彩超不仅可以获得胎儿的立体图像，还可以实时跟踪胎儿运动，实时观察胎儿在宫内活动情况，可对胎儿颜面部、肢体畸形及伴发的运动障碍提供明确信息，精确评估缺陷程度，使诊断更加准确。因此，在实际临床工作中，应充分发挥二维超声、三维彩超检查的各自优势，进行优势互补，为产前胎儿畸形的诊断提供更多、更准确的依据。二维超声与三维彩超联合应用显著提高了胎儿畸形产前的检出率，对减少出生缺陷、优生优育具有重要意义。

参考文献：

[1]李华峰，陈秋香，熊奕，等.产前超声早期诊断胎儿前腹壁异常的临床意义[J].中国介入影像与治疗学，2014，11（2）：96-97.

[2]段晔.彩色实时四维超声成像在诊断胎儿畸形中的臨床应用价值[J].吉林医学，2013，34（18）：3638.

[3]黄威，严夏，高兴.四维超声诊断胎儿体表畸形的价值[J].中国误诊学杂志，2007，7（22）：5252-5253.

[4]徐辉雄，吕德明，张青萍，等.二维及三维超声评价胎儿畸形的对比研究[J].中华超声影像学杂志，2009，11（17）：411-412.

[5]郭维琼，安平，李明，等.四维超声产前诊断胎儿畸形的研究[J].医学研究生学报，2009，22（10）：1115-1116.

[6]赵永存，杨玉萍，向兴余，等.四维彩超在胎儿畸形筛查中的应用价值研究[J].中国优生与遗传杂志，2015，23（7）：80.

编辑/杨倩