急性心肌梗死单病种实施临床路径效果评价

郭阳+杨华+贾惠莉+张娟+杨春梅

摘要：目的 分析急性心肌梗死单病种实施临床路径前后效果指标变化情况，为后续医院扩大临床路径方病种面提供可参考的依据。方法 从样本医院病案HIS信息系统收集2013年1月～2016年12月急性心肌梗死住院患者费用信息332例，采用χ2检验、t检验、非参数检验对数据进行分析。结果 急性心肌梗死单病种实行临床路径前后住院费用无显著性差异（t=-0.045，P>0.05），尚不能认为实施临床路径后，CP组的平均住院费用是低于非CP组；实施CP后，经Mann-Whitney U秩和检验，非CP组和CP组患者的住院天数之间有统计学差异（P<0.05）。CP组8.95天低于非CP组9.8 d。结论 实施临床路径是降低住院天数的有效手段，是降低住院费用增长的有效途径之一，临床路径是规范医师医疗行为的重要管理方式。

关键词：急性心肌梗死；临床路径；效果评价

Evaluation of the Effect of Clinical Pathway in Patients with Acute Myocardial Infarction

GUO Yang，YANG Hua，JIA Hui-li，ZHANG Juan，YANG Chun-mei

（Department of Medical Affairs，Changji People's Hospital，Changji 831100，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To analyze the acute myocardial infarction in the implementation of single disease clinical pathway effect index changes before and after，can provide reference for subsequent hospital expansion of clinical path disease face basis.Methods From sample hospitals in January 2013 ～2016 year in December the hospital costs in patients with acute myocardial infarction in 332 cases of medical record information collecting HIS information system，using X2 test，t test，non the parameter test was used for statistical analysis.Results The clinical pathway before and after the hospitalization expenses had no significant difference between acute myocardial infarction and single disease（t=-0.045，P>0.05），still can not believe that the implementation of clinical pathway，CP group，the average hospitalization expenses is lower than non CP group；after the implementation of CP， the Mann-Whitney U rank test，there was significant difference between non CP group and CP group of patients hospitalized days（P<0.05）.8.95 days in group CP than those in non CP group 9.8 D.Conclusion The implementation of clinical pathway is an effective means to reduce the hospitalization time，is one of the effective ways to reduce hospital costs，the clinical pathway is an important way of management standardize physician behavior.

Key words：Acute myocardial infarction；Clinical pathways；Evaluation of efficacy

臨床路径（Clinical Pathway，CP）是以循证医学证据而制定的一套标准化治疗模式与治疗程序，目的是在保证和改进医疗质量安全的前提下规范医疗行为，缩短住院日，从而降低医疗费用，提高医疗服务质量 [1-2]。2009年，《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，要求公立医院改革试点推行常见病CP工作。2016年国卫办下发了《关于实施有关病种临床路径的通知》文件精神，要求推进临床路径管理要与单病种付费管理等相结合，切实有效推动支付方式改革。由于样本医院处于西部新疆的地州市，临床路径工作实施起步较晚，目前医院临床路径实施效果如何尚待讨论，本研究旨在通过对样本医院急性心肌梗死（AMI）实施临床路径管理前后效果进行分析，讨论实施临床路径过程中存在的问题及建议，为医院后续改进CP管理工作、实施单病种付费管理提供参考依据，同时为当地社保部门在单病种付费制度改革方面提供基础数据。

1资料与方法

1.1 一般资料 本研究资来源于新疆某医院病案HIS信息系统2013年1月～2016年12月的住院患者信息，根据国际疾病编码（ICD-10），筛选出院诊断AMI（ICD-10：I21.0-I21.3；I21.4；I21.9）的患者住院信息，包括年龄、性别、住院天数、住院费用、检查费、药品费等。

本院2015年2月开始实施CP工作，因此2013年1月～2015年2月收集的临床路径数据为非CP组；2015年3月～2016年12月的临床路径数据为CP组。剔除样本数据时间段内不符合要求的资料，剔除标准是：①住院日≤ 3d或>15 d的病例；②住院医疗费用合计<700元或>4万元的病例（目的是排除变异或合并症），共收集AMI患者332例。

1.2统计学方法 利用Excel对数据进行整理，使用SPSS20.0对数据进行分析。率或构成采用χ2检验，正态分布均值比较用t检验，非正态分布均值比较实用非参数检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1一般情况 本研究共收集AMI患者332例，非CP组患者共计179例，其中男性143例（79.88%），女性36例（20.12%）； CP组患者153例，男性和女性分别为125例和28例，占81.70%和19.30%。兩组患者的性别构成比，经χ2=0.174，P>0.05。说明两组患者在性别构成上差异无统计学意义，具有可比性。

经正态性检验，AMI患者的年龄呈正态分布。AMI患者非CP组平均年龄为（60.73±12.92）岁；CP组患者平均年龄为（60.92±12.43）岁。AMI病种实施临床路径前后两组患者的年龄经t=0.176，P>0.05，无统计学差异，说明两组的年龄具有可比性。

2.2 实施路径前后住院天数比较 AMI非CP组患者的平均住院天数为（9.8±2.49）d，中位数为10.00 d；CP组患者的平均住院天数（8.95±2.76）d，中位数为9.00 d。经正态性检验，住院天数的分布程偏态分布。经Mann-Whitney U秩和检验，非CP组和CP组患者的住院天数之间有统计学差异，Z=0.146，P<0.05。CP组患者的平均住院天数（8.95 d）低于非CP组患者（9.8 d）。

2.3实施路径前后住院费用比较 AMI患者非CP组的平均住院费用为（30518.74±17275.87）元，CP组的平均住院费用为（30728.79±19147.27）元，经t检验，P>0.05，两组的住院费用无统计学差异，尚不能认为实施临床路径后，CP组的平均住院费用是低于非CP组。经t检验，AMI患者实施CP前后的治疗费、手术费用均有显著性差异（P<0.05），且实施CP后治疗费用有所下降，手术费有所提升。

3讨论

3.1资料数据可靠性分析 从分析结果可以看出，非CP组和CP组患者的性别构成、年龄比较均无统计学差异，说明实施CP前后医院患者的基线资料具有可比性，研究结果较为可靠。AMI作为一种常见的急性单病种，一旦发病，立即进行介入治疗及后续康复随诊[3]，样本医院是当地的一家地州级医院，拥有治疗AMI疾病的心血管介入室、康复等科室。对于AMI患者来说，会首选该院作为诊治的目标医院，其后期的康复功能恢复也会来该院进行救治，病源相对较为固定。因此，非CP组和CP组患者的性别构成、年龄可比性较好。

3.2实施临床路径缩短了患者的平均住院天数 平均住院日是反应医院工作效能的一个重要指标。从分析结果可以看出，实施CP前后，AMI患者的平均住院时分别为（8.95±2.76d和（9.8±2.49）d，有显著性差异，患者的平均住院日有所下降。CP的目的是规范医疗、护理的行为，建立一套标准化的诊疗流程，使医院各项诊疗行为都有明确的时间节点，减少患者在院不必要的等候时间，尤其是各项检查工作[4-5]。CP的实施是在保证医疗质量的前提下，医院的各项诊疗工作高效运行，不但降低了平均住院日，而且还增加了医院床位的周转率，提高了医院的综合效益和竞争力[6-7]。

3.3临床路径规范了医生的诊疗行为 从分析结可以看出，实施CP前后，两组的住院费用无统计学差异，尚不能认为实施临床路径后，CP组的平均住院费用是低于非CP组。而治疗费、手术费用均有显著性差异（P<0.05），且实施CP后治疗费用有所下降，手术费有所提升。AMI患者目前最有效的诊疗方案是在黄金时间段内开展介入溶栓治疗。从研究结果可以看出，能体现医生技术价值的手术费用是逐渐上升的，而不能体现医生技能水平的药品费用比重在实施CP前后变化不大，这与我国医疗卫生体制改革的政策相一致。

3.4临床路径有助于提高医疗服务质量 相比临床路径实施前，医师的各项诊疗工作是根据自身临床经验或在上级医师的指导下完成的，难免存在医师因缺乏临床经验开具不合理检查和不合理用药的现象[8]。临床路径的实施，首先由医院临床路径技术指导小组对表单进行了重重审核，剔除了一些不必要的检查及用药，其次医师在临床路径表单中按照每日的诊疗计划逐一开展诊疗工作，规范了医师的医疗行为，确保了医院的服务质量，最终保证了患者的医疗安全。自临床路径实施以来，该院因用药方面的投诉纠纷有了明显的下降。

参考文献：

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