冠脉闭塞形成非Q波心电图的临床原因探讨

陈玉先　史永堂　郝俊华

摘要：目的 讨论非Q波心电图的冠脉闭塞患者的临床特征，以提高临床诊断水平。方法 对近4年在我院进行治疗的61例非Q波心电图表现经冠造证实至少一支冠脉闭塞患者的临床原因进行分析。结果 非Q心电图表现的冠脉闭塞患者，冠造显示单支血管闭塞46例，占75.41%；双支闭塞15例，占24.59%；急性冠脉综合征29例，其中急性心肌梗死5例，不稳定心绞痛27例；慢性冠脉闭塞18例（其中经冠脉造影证实9例，经病史证实稳定心绞痛3例慢闭，隐匿冠心病6例慢闭）；有明确的心梗史11例。结论 冠脉闭塞心电图非Q波表现急性冠脉综合征比例最大52.46%，慢性冠脉闭塞29.51%，陈旧性心梗18.03%。

关键词：非Q波心电图；冠脉闭塞；临床特征

冠心病各种状态导致的非Q波心电图表现的冠脉闭塞患者，是心源性猝死（SCD）的主要人群，及早发现和规范化治疗高危人群是降低SCD的有效措施。然而少数的急性冠脉综合征（ACS）、陈旧性心梗（OMI）、稳定型心绞痛在长期渐进的慢性病变进展为慢性冠脉闭塞（CTO）患者，心电图为非Q波表现，仅有不同程度的ST-T改变或正常范围心电图，极易造成临床漏诊。近些年急性非Q波心肌梗死有增多趋势[1]，ACS患者中70%为非ST段抬高型心肌梗死或不稳定心绞痛（UA）[2]，本研究针对非Q波心电图表现的冠脉闭塞临床特点进行分析，以提高临床诊断准确率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取近4年在我院治疗的心电图表现非Q波且至少有一支冠脉100%闭塞患者61例，男50例，女11例，男性年龄48～83岁，平均年龄63.36岁，女性年龄45～82岁，平均年龄66岁。单支闭塞46例，依次为右冠22例（36.07%），前降支（LAD）14例（22.95%），左回旋支（LCX）10例（16.30%），双支闭塞15例（24.59%）。

1.2心电图检查方法与检查标准 所有入选患者均进行静息12导联心电图描记，患者平卧位，视病情加做V7～V9导联，V3R～V5R导联。所有心电图描记清晰，无明显干扰及伪差。不同程度ST-T改变、单纯T波、单纯ST段改变以及ST-T改变伴心律失常或伴束支阻滞或伴房室传导阻滞等均归为ST-T改变，将正常、窦速、窦缓、窦性心律不齐、单纯的不完右，电轴左偏、右偏等均视为正常心电图。

1.3冠脉闭塞确诊入选标准 选取冠脉至少有一支靶血管100%闭塞，前向血流 0级。冠脉闭塞血管为左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠（RCA）等，冠脉分支血管对角支、钝缘支、右室支分别归入LAD、LCX、RCA。

2 结果

2.1 ACS形成非Q波心电图 本研究AMI 5例，5例为非ST段抬高型心梗；UA 27例，形成大致正常8例（29.63%），完右（完全性右束支阻滞）1例（3.70%），ST-T改变18例（66.67%）。ACS病情重形成ST-T改变明显高于形成正常心电图，尤其是AMI无一例形成正常心电图，见表1。

2.2 CTO CTO 18例，ECG：大致正常6例（33.33%），ST-T改变12例（66.67%）。患者病情复杂形成ST-T改变明显高于形成正常心电图，见表1。

2.3 OMI形成非Q波心电图 本研究11例，大致正常9例（81.82%），ST-T改变2例（18.18%）。相应导联心电图病理性Q波被视为心肌梗死的特征性诊断标志。心电图典型心肌梗死患者随着积极的药物溶栓、冠脉内支架置入术等早期再灌注治疗的广泛应用，以及非ST段抬高型心肌梗死发病率的提高，心电图相关导联病理性Q波发生率已经由过去的66.67%下降至37.50%，本研究形成非Q波心电图：大致正常占81.82%，明显高于ST-T改变组（18.18%），见表1。

3 讨论

冠脉闭塞患者形成非Q波心电图的临床原因：

3.1 ACS是冠心病急性发病的临床表现，主要机理是斑块破裂继发血栓形成，包括ST段抬高型（AMI）和非ST段抬高型AMI和UA。约80%～90% ST段抬高型AMI演变为Q波AMI，约80%非ST段抬高型AMI演变为非Q波AMI[3]。10%的AMI心电图变化不典型或表现为正常，这与病变范围、检查时间等因素有关；是心梗形成的初始阶段，如本组1例AMI患者首诊心电图正常，48 h内形成典型心梗心电图。另1例术前正常，手术后形成典型心梗心电图，可能机制：手术应激，止血药的使用、疼痛刺激等均可导致高凝状态。其它3例为非ST段抬高型心梗。本研究UA 27例，LAD 3例，LCX 8例，RCA 13例，双支闭塞4例（其中LCX且RCA 3例，LAD且LCX 1例）；ECG：大致正常8例（其中低电压1例），完右1例，不同程度ST-T改变18例；UA形成非Q波心电图可能机理：患者至少一支冠脉闭塞，多数为闭塞合并狭窄的多支病变，造成冠脉闭塞的罪犯血管同时也阻塞了对另一支血管辖区的侧枝循环的血液供应，导致非闭塞区的心肌缺血，引起心绞痛，心绞痛更易促进侧枝循环的建立，良好的侧枝循环使冠脉血流量仍可保持低水平平衡，可形成冠脉闭塞的非Q波表现，患者多为多支病变，一部分冠脉病变部位相互对应，产生的闭塞向量与缺血向量或者缺血與缺血向量相反，相互中和抵消，心电图表现正常。

3.2 CTO病变的血管闭塞时间定义为3个月以上。病理解剖研究结果显示，CTO病变多数为冠状动脉粥样硬化斑块破裂诱发血栓致管腔闭塞；部分原因是冠状动脉粥样硬化斑块内出血或斑块内容物逐渐增加致血管腔逐渐闭塞，此机制为冠脉造影证实慢闭的依据[4]。本研究经冠造证实慢闭9例，单支闭塞3例（LAD 1例，RCA 2例），双支闭塞6例；经病史证实的慢闭9例，稳定心绞痛3例（LAD 1例，LCX 2例），隐匿冠心病6例（LAD 2例，RCA 1例，LCX且RCA 2例，LAD且LCX 1例）；心电图表现大致正常6例，ST-T改变12例。

3.3 OMI AMI发生8 w以上者称为OMI。心肌梗死标志异常Q波，随着时间的流失，部分患者Q波变小或消失，Das等连续观察OMI得出病理性Q波诊断OMI的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值为36.30%、99.20%、95.70%、70.00%。本研究11例有明确的心梗史，Q波从有到无，在陈旧期无心电图特征性指标。有研究显示，有25%～63%的Q波心肌梗死患者随着病程的延长，Q波逐渐减小或消失，其主要机制可能是冬眠心肌或顿抑心肌恢复，心肌梗死面积缩小，以及侧枝循环的建立，改善心肌血供[5]。本研究11例冠脉闭塞LAD 4例，LCX 1例，RCA 4例，双支闭塞2例；11例心电图表现大致正常9例（其中窦缓1例，一度房室传导阻滞1例），ST-T改变2例。研究结果：冠脉闭塞心电图非Q波表现ACS比例最大71.87%，CTO 29.51%，OMI 18.03%。冠脉闭塞患者非Q波心电图UA更易形成ST-T改变，占66.67%；OMI更易形成大致正常心电图，占OMI例数81.82%；CTO患者9例，双支闭塞（66.67%），病情复杂，心电图形成ST-T改变多见，占66.67%。

参考文献：

[1]周华顶，刘志廉，李相芬，等.急性无Q波心肌梗死42例[J].中国心血管病研究，2004（2）：54-55.

[2]武晓星.非ST段抬高型心肌梗死的诊治进展[J].中国心血管病研究，2013，11（2）：154-156.

[3]杨跃进，许海燕.冠心病早期诊断策略[J].中国医刊，2010，45（8）：90-92.

[4]武云涛，陈艳梅，高迎春.老年冠脉旁路移植术后心电图出现异常Q波的临床评价[J].心血管康复医学杂志，2011，20（4）：385-387.

[5]谷平.慢性冠状动脉病变患者心电图表现与冠状动脉造影的比较[J].中国医药指南，2014（15）：206.编辑/张建婷