哈尔滨市人感染H7N9禽流感风险关键点分析

周浩张宇刘金茹张加勇孙刚王建

哈尔滨市人感染H7N9禽流感风险关键点分析

周浩1张宇1刘金茹2张加勇4孙刚5王建3

目的 了解人感染H7N9禽流感近况、疾病自然史、病原变异情况，与我市现有情况进行对比，有助于我们对该病进行风险评估，为采取更科学有效的防控措施提供指导。方法 查阅国内外相关文献，收集国家疾控风险评估报告结果，媒体发布的病例个案信息，建立数据库，对文献数据重新进行统计分析，与本市现有数据对比。结果 在与“H7N9”入选文献研究结果与我市数据结果对比显示，我市流感、重症肺炎、禽流感血清学及禽流感外环境监测数据均未检测出H7N9阳性样品；我市气候特点，饮食习惯与H7N9病例高发地区存在差异。结论 研究表明关闭活禽市场是现阶段控制人感染禽流感的主要控制措施，我市目前不存在出现本土H7N9病例风险的关键因素。

人感染H7N9禽流感；研究现状；风险评估

流感病毒包括甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，甲型抗原变异性最强，常引起世界性大流行。迄今为止，根据病毒表面的两大类蛋白质血凝素（hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶（neuraminidase，NA）结构及其基因特性的不同，发现甲型流感病毒HA存在16个亚型（H1～H16），NA存在9个亚型（N1～N9），2013年以前有某些H7病毒（H7N2、H7N3、H7N7）感染人类的报告，但没有出现人类感染H7N9病毒的报告。

2013年3月中国上海和安徽出现全球首例人感染H7N9流感病毒疫情，随后在江苏、浙江等省市也发现疫情。截至2016年4月30日全国共报告人感染H7N9流感病例758例，其中死亡309例（病死率40.7%）。其他国家及港澳台地区报告病例均为中国大陆输入性病例；该病曾一度引起民众恐慌，了解疾病近况、疾病自然史、病原变异情况，有助于我们对该病进行风险评估，为采取更科学有效的防控措施提供指导。

1 材料与方法

1.1 资料来源

收集国际有影响的杂志（新英格兰、柳叶刀、自然等）刊登相关文献；国内专业文献检索网站（CNKI、万方、维普等）检索到的资料；H7N9病例信息来自中国疾病预防控制中心网站每月公布“全国突发公共卫生事件及需关注的传染病风险评估”的汇总资料；我市流感监测数据来自“中国疾病预防控制信息系统”；重症肺炎检测数据来自市级监测点；禽类养殖监测数据由黑龙江省动物疫病预防控制中心提供；气象资料来自中国气象网。

1.2 方法

剔除标准：省级以下期刊；重复发表的论文；综述、评论或讲座；不能提取统计学内容的研究。利用Epidata、Excel等软件建立数据库，对文献自身信息及文献中记载的人感染H7N9禽流感病原学、临床特征、流行病学等相关信息进行收集，收集的结果采用SPSS 22.0软件进行统计分析。

2 结果

检索2009—2016年公开发表的相关研究的英文、中文期刊、硕博论文。对相关文献及疾病特征进行系统描述。

3 文献结果

本次共检索到含有“H7N9”字段的文献14 410个，筛选后其中内容与“H7N9”相关文献共2 574篇，鉴于研究方法要求，依据剔除标准，排除明显不符合纳入标准的文献，共有85篇文献，其中中文期刊60篇，英文18篇，硕博论文7篇（均为博士论文），文献作为本次H7N9病例信息的主要依据。见表1。

4 临床特征

临床治疗研究10篇均为回顾性队列研究，共有226例病例，明确记载107例患者有基础性疾病，重症149例，死亡62例。病例多有发热、咳嗽、喘促等症状，这些患者的临床特点表明，人感染H7N9禽流感病毒可以引起严重疾病，包括肺炎和ARDS，65.9%的患者需要入住ICU[1]，27.4%的患者死亡。可能还有更多的已发生感染、但因症状不太严重而未被诊断的患者。流感与不明原因肺炎监测是发现H7N9病例的主要途径[2]，我市有18家市级流感监测点医院，3家国家级流感监测点医院，共有59家医疗机构设置发热门诊，自流感病原学监测以来，流感阳性率13.5%[3]，未检测出H7N9及其它人禽流感病原；2013—2015年共监测重症肺炎病例数226例，经检测45份阳性样品，病原学阳性率为19.9%，未检测出H7N9及其它人禽流感病原。

5 流行病学特征

5.1 时间特征分析

疾病报告发病主要为冬春季[4]，与季节性流感相似；2013年3月该病首次报告发病高峰在13～18周，2014年至今该病主要发病高峰在第3周或第6周。我市气候因素所致，近年我市流感发病高峰在第9周与11周[5]，与文献发病地区流感高峰有一定差异。见图1。

5.2 人群特征分析

文献累计统计病例3 080例，根据发病日期去除重复统计病例，文献中最大样本量为628例；男女比为2.33：1[6]；年龄0～91岁，中位年龄62岁；79%病例有明确的活禽接触史或到过活禽市场[4]；有少量家庭聚集病例出现，无证据显示人传人迹象。

5.3 地域差异分析

5.3.1 气候因素 病例主要集中在浙江、广东、江苏、福建、上海五个省（市）[7]，占所有报告病例的83.8%，气候以温暖湿润为主。我市气候寒冷干燥，与其差别较大。如：广东气温高温潮湿，日均最高温度是31℃，日均最低温度是24℃，降水272 mm；福州气候高温潮湿；上海、杭州、南京的气候特点以温暖湿润为主。我市日平均最高气温-13℃，日均最低气温-24℃，降水量为4 mm。

5.3.2 候鸟迁徙 养禽场、野鸟、活禽市场是H7N9传播系统[8]；其中我省候鸟迁徙主要有两条路线，一是在长江中下游地区及黄河流域越冬的候鸟，沿渤海海岸经松嫩平原，飞越大、小兴安岭到俄罗斯境内繁殖；二是在长江中下游地区及黄河流域越冬的候鸟，沿渤海海岸向北经过图们江流域进入我省的三江平原到俄罗斯境内繁殖，部分鸟类留在三江平原繁殖，主要栖息地为扎龙自然保护区；两条迁徙路线距离哈尔滨境内均有200公里以上距离，通过野生鸟类传染家禽类疾病风险较低。

5.3.3 生活习惯 南北方饮食习惯不同，南方贩卖的禽类为现杀现卖，我市无明确的活禽交易市场，食用禽类为超市销售速冻禽类制品。

表1 复习文献出处统计表

图1 人感染H7N9禽流感病毒发病时间分析图

6 其它结果

6.1 外环境监测情况

2011—2016年文献中累计完成7 682份禽流感外环境监测，其中国家级监测5 000份，其他地市级完成2 682份监测；共监测出阳性722份，阳性率为9.4%；外环境阳性率2014年高于2015年，活禽市场高于亲养殖场。笼具表面阳性率最高达8.4%，其次为禽类饮用水阳性率为6.9%，禽类粪便阳性率为5.5%；国家监测结果显示，人感染H7N9禽流感高发季节，笼具表面的阳性率高达60%。

2013—2015年哈尔滨市疾控中心共监测禽流感外环境样品288份，其中H7N9检测均为阴性；2015年监测172家次禽类养殖点（共养殖禽类993 955羽），采样检测7 600羽，血清学禽流感抗体合格率90.8%，形成了具有一定保护率的免疫屏障。

6.2 病原变异情况

H7N9禽流感病毒HA与NA基因的进化分析表明，在世界范围H7N9禽流感病毒大致分为两支：一支为美洲来源，一支为欧亚来源。研究则指出我国H7N9病毒与2010—2011年途经香港境内的候鸟分离H11N9和H2N9病毒高度同源。亦有研究表明H7N9禽流感病毒对禽类的低致病性使它具有隐蔽性，从而增加了传染给人并发生更多基因突变的机会。

7 讨论

调查结果显示，人感染H7N9禽流感多发生在冬春季，目前多发生在东南沿海地区，有研究表明病原可能为野生鸟类与家禽携带的禽流感病毒重新组合，在环境中得到传代滋生，最后经过活禽携带传播给人。我市监测数据显示，气候特点及无活禽市场致使季节性流感与其它报告地区存在一定差别；候鸟迁徙路线距市区有较大距离。以后会不会出现新亚型感染，无法预测。如何准确快速发现禽流感病毒变异和传播规律及速度成为防控、治疗的关键。

饮食习惯与活禽市场被认为是主要病原载体，关闭活禽市场是目前控制人感染H7N9禽流感的有效措施[9-10]；禽类养殖业缺乏规范的管理和有效的监管机制；活禽交易过程难以进行有效检疫检验，禽类宰杀市场未实现规范化管理[11]；中国居民的饮食习惯增加流感病毒感染概率；人类与禽流感高密度接触为病毒传播提供条件。

系统收集、严格评价每一次禽流感在禽类和人类传播的流行病学、病原学、诊疗、预防、基础和机制研究及新药和新疫苗研发、使用的数据，认真分析其内在规律和相互关系。依靠全球当前可得到的最佳综合性证据，中西医并重，中西药并用，做到循证决策，才能有效防控疫情、治疗患者、减少损失。

2013年以来上海、江苏、浙江、广东陆续出台了定期消毒、休市、甚至关闭活禽市场的一系列地方法规，对当地疫情的控制效果显著，建议应加强家畜、家禽的禽流感疾病监测，建立地方政府主导下的农业、卫生部门信息交流及联防、联控机制，引导并采取相应的措施逐步取缔农贸市场的现场活禽交易。永久性关闭活禽市场，是现阶段控制人感染禽流感的重要措施。

[1] 杨美芳． H7N9禽流感重症化预警临床研究[D]． 杭州：浙江大学，2015．

[2] 龙云铸，李丹，唐雨新，等． 不明原因肺炎监测与 H7 N9禽流感早期识别研究[J]． 世界中医药，2016，11（B6）：2232-2234．

[3] 刘金茹，刘保华，杨超，等． 哈尔滨市人感染H7N9禽流感疫情防控实践[J]． 中国农村卫生事业管理，2014，34（2）：181-183．

[4] 许可，鲍倡俊． 人感染H7N9禽流感流行病学研究进展[J]． 江苏预防医学，2015，26（1）：43-47．

[5] 杨丽，周浩，车明杰，等． 哈尔滨市2005-2009年流感相关超额死亡分析[J]． 中国公共卫生，2013，29（7）：1031-1033．

[6] 姜慧芬，包叶江，徐笑红，等． 2013年中国人感染H7N9禽流感疫情分析[J]． 中华全科医学，2015，13（4）：650-652．

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[10] BJ Cowling，L Jin，EHY Lau，et al． Comparative epidemiology of human infections with avian influenza A（H7N9） and A（H5N1） viruses in China[J]． Lancet，2013，382（9887）：129-137．

[11] 于秋燕，徐淑慧，李站，等． 2009-2014年济南市人群禽流感病毒感染风险分析[J]． 中国病原生物学杂志，2015，10（10）：915-918．

Risk Analysis of Human H7N9 Avian Influenza Infection in Harbin

ZHOU Hao1ZHANG Yu1LIU Jinru2ZHANG Jiayong4SUN Gang5WANG Jian31 Quality Control Section, Harbin Center for Disease Control and Prevention, Harbin Heilongjiang 150056, China; 2 Mergency Response Office, Harbin Center for Disease Control and Prevention, Harbin

Heilongjiang 150056, China;3 Harbin Center for Disease Control and Prevention, Harbin Heilongjiang 150056, China;4 Clinical Laboratory, Heilongjiang Center for Animal Disease Control and Prevention, Harbin Heilongjiang 150069, China; 5 Heilongjiang Center for Animal Disease Control and Prevention, Harbin Heilongjiang 150069, China

ObjectiveUnderstand the H7N9 bird flu disease status, natural history, pathogenic variation of human infection, it would help us to evaluate the risk of the disease, provide guidance to adopt a more scientific and effective prevention and control measures by compared with the existing situation of our city.MethodsThe related literature at home and abroad, the collection of national disease control risk assessment reports, information, media release case database, the literature data to statistical analysis and comparison of the data of the existing city.ResultsIn the “H7N9” selected literature research results show that the data and results of our city comparison, influenza, severe pneumonia, environmental monitoring data of avian influenza virus and avian influenza were not detected in H7N9 positive samples; climatic characteristics in our city, there were differences in eating habits and H7N9 cases in high incidence areas.ConclusionClose live poultry market is currently the main control measures for the control of avian influenza, there is no risk factor for the presence of local H7N9 cases in our city.

human infection with H7N9 avian influenza; research status; risk assessment

R183

A

1674-9316（2017）06-0002-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．06．002

哈尔滨市科技局科技攻关项目（2014AB3AS048）

基金项目：黑龙江省卫生计生委科研课题（2016-273）

1哈尔滨市疾病预防控制中心质量控制科，黑龙江 哈尔滨150056；2哈尔滨市疾病预防控制中心应急办公室，黑龙江 哈尔滨 150056；3 哈尔滨市疾病预防控制中心，黑龙江哈尔滨 150056；4 黑龙江省动物疫病预防与控制中心检验科，黑龙江 哈尔滨 150069；5 黑龙江省动物疫病预防与控制中心，黑龙江 哈尔滨 150069

王建