ABCDE集束化镇痛镇静策略在ICU机械通气患者中应用效果的Meta分析

姜文静 张玲 李娟

(泰山医学院护理学院，山东 泰安 271000)

ABCDE集束化镇痛镇静策略在ICU机械通气患者中应用效果的Meta分析

姜文静 张玲 李娟

(泰山医学院护理学院，山东 泰安 271000)

目的 系统评估ABCDE集束化镇痛镇静策略在ICU机械通气患者中的应用效果。方法 计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据库、中国生物医学文献服务系统、Cochrane图书馆、MEDLINE、Web of SCIENCE 、EMbase中关于ABCDE集束化镇痛镇静策略的RCT文献，采用RevMan5.2软件进行统计处理。结果 共纳入3篇中文RCT文献，Meta分析结果显示：集束化干预策略能够缩短ICU患者的机械通气时间(Z=7.13，P<0.01)、ICU治疗时间(Z=6.85，P<0.01)，降低谵妄的发生率(Z=4.40，P<0.01)。结论ABCDE集束化镇痛镇静策略对ICU机械通气患者是安全有效的，建议应用于每日的治疗护理中。

机械通气； 镇痛镇静； 集束化策略；Meta分析； 护理

机械通气是治疗多器官功能障碍综合征(MODS)的重要手段，ICU患者中1/3需要接受机械通气治疗[1]，谵妄、ICU获得性乏力及活动障碍是机械通气患者的严重并发症，其延长了机械通气的时间，影响患者神经功能及生理功能的恢复。镇痛、镇静是ICU机械通气患者的基本治疗措施，能够促进患者舒适，缓解其紧张情绪。国内外研究[2-3]报道，ICU患者镇静治疗策略并未得到有效贯彻，存在镇痛不足和镇痛过度的现象。ABCDE集束化镇痛措施是多学科间协调管理机械通气患者的综合性项目[4]，包括：每日镇静中的唤醒、呼吸同步、镇静和镇痛药物的选择或应用、谵妄的监测和处理、早期运动和锻炼，旨在减少过度镇静、活动不能以及谵妄等对患者造成伤害的并发症。国内对应用 ABCDE镇静镇痛集束的研究及应用报道较少[5]，本研究收集有关集束化镇静策略的RCT文献并进行Meta分析，进一步求证 ABCDE集束化镇静策略在ICU机械通气患者中应用的有效性，旨在为临床工作者提供可靠依据与指南。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 中文文献检索数据库包括：中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库等，检索时间从开始收录时到2015年，检索词以“集束化镇静护理/集束化干预策略/镇痛/镇静/机械通气/重症监护病房”为检索策略。英文检索数据库包括：PubMed，EMBASE, Web of Science,Cochrane CENTRAL,CINAHL,PEDro数据库，检索词以“Sedation/awakening and breathing coordination/delirium/bundles of care/mechanical ventilation/Intensive care unit为检索策略。文献检索的过程为：(1)在MEDLINE、CNKI等数据库中检索相关原始文献,并分析其标题、摘要、关键词及主题词，以进一步确定检索关键词。(2)运用所有相关的关键词和主题词检索数据库，如摘要初步符合纳入标准则进一步查找全文。(3)最后通过所获文献的参考文献及关联文献进一步搜索。

1.2 文献排除和纳入标准

1.2.1 研究设计类型 关于集束化镇痛镇静策略在ICU机械通气患者中应用的随机对照试验。

1.2.2 纳入对象 研究对象为18周岁及以上，需持续镇静及机械通气时间≥24h的ICU患者[6]。

1.2.3 干预措施 干预组应用集束化镇静护理，包括每日镇静中的唤醒、呼吸同步、镇静和镇痛药物的选择、谵妄的监测和处理以及早期运动和锻炼；对照组采用常规镇静护理，包括密切监测患者镇静程度及意识水平，严密监测患者生命体征及意识等。

1.3 结局指标 结局指标包括两组患者机械通气的时间、ICU治疗时间、谵妄发生率。

1.4 质量评价 采用澳大利亚JBI循证实践中心的标准对所有的文献进行评价，内容包括是否采用随机分组方法、是否采用盲法、是否采用分配隐藏、对失访对象的描述、干预组与对照组在基线资料方面是否具有可比性、结局指标评测的方式是否相同、结果评测方法是否可信、资料分析方法是否恰当。

1.5 文献筛选 由2名研究者根据文献的类型、研究对象及干预措施独立浏览文献的标题和摘要，若评估者认为该文献有必要纳入，在拥有第一步纳入文献全文的基础上提取以下资料：(1)文献基本信息，如文献题目、作者、研究时间。(2)研究对象的基线资料，样本量。(3)干预措施。(4)纳入研究的方法学。(5)结局指标。(6)文献质量评价标准及分级等。2人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后作最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.2 统计软件。二分类变量采用OR与95%CI为效果分析统计量，连续变量采用标准化均数差(SMD)与95%CI为效果分析统计量，纳入研究结果的异质性采用I2检验，若异质性检验无统计学意义(P>0.05)时，选择固定效应模型，若异质性检验有统计学意义(P<0.05)时，选择随机效应模型。计算合并统计量的OR值或SMD值及95%CI，并进行合并统计量的统计检验，Z检验。采用倒漏斗图分析可能的发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照检索策略初步检索出文献68篇，根据题名和摘要剔除与研究目的不相关的39篇，经过阅读全文进行质量评价，排除研究对象、研究方法以及干预措施和研究结果不符合纳入标准的26篇，最终纳入3篇RCT文献，均为中文。纳入的3篇文献的基本特征及质量评价，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 集束化镇痛镇静策略与常规护理在ICU机械通气患者中应用效果的比较

2.2.1 两组患者机械通气时间的比较 纳入有效的3个研究中[7-9]，干预组158例，对照组152例。同质性检验P=0.34%，I2=6%，采用固定效应模型分析，合并效应有统计学意义(Z=7.13，P<0.01)，显示集束化干预策略能够缩短158例患者的机械通气时间。见图1。

注：SMD表示标准化均数差，并且列出95%可信区间，Weight为各实验所占权重，Chi2为异质性分析卡方检验值，I2为异质性定量分析值。图1 两组患者机械通气时间的比较(固定效应模型)

2.2.2 两组患者ICU治疗时间的比较 纳入有效的3个研究中，同质性检验P=0.75，I2=6%，采用固定效应模型分析，合并效应有统计学意义(Z=6.85，P<0.01)。显示集束化干预策略能够缩短干预组患者的ICU治疗时间。见图2。

图2 两组患者ICU治疗时间的比较(固定效应模型)

2.2.3 两组患者谵妄发生率的比较 纳入有效的3个研究中，同质性检验P=0.77，I2=0%，采用固定效应模型分析，合并效应有统计学意义(Z=4.40，P<0.01)。显示集束化干预策略能够减少患者谵妄发生率。见图3。

图3 两组患者谵妄发生率的比较(固定效应模型)

2.3 发表偏倚 本次Meta分析纳入的文献数量少于5篇，不能够绘制漏斗图，因此发表偏倚尚不能排除。

3 讨论

3.1ABCDE集束化镇痛镇静策略对ICU机械通气患者的积极效果 本研究结果显示：实施ABCDE集束化干预措施能够减少ICU机械通气患者的机械通气时间、ICU治疗时间以及谵妄发生率。然而，在Augustes[10]发表的关于每日唤醒对ICU机械通气患者影响的Meta分析中显示：每日唤醒不会降低患者的机械通气时间、ICU治疗时间以及患者的死亡率。原因可能是：ABCDE是一系列复杂的措施包括每日唤醒、呼吸同步、谵妄处理以及早期锻炼，而Augustes分析的仅仅是每日唤醒单项措施对患者结局的影响。Balas[11]的一项研究中，ABCDE集束化干预措施是ICU患者降低谵妄发生率和增加下床活动的独立预测因子，证明了该集束是安全有效的，提示医护人员在对ICU机械通气患者进行治疗护理时，应将ABCDE集束化策略纳入到日常护理中。

3.2 研究的局限性 通过检索文献发现，国内外有关ABCDE集束策略报道的文章较少，往往是集束策略中的某一项或某几项，使符合纳入的文献较少，仅是个案报告。这是由于当前ICU尚未形成跨多个专业干预措施的团队[11]，该集束策略的推广和应用须在临床进一步验证。因此，未来需要各学科积极开展集束化镇痛镇静策略的研究，以期获得高质量的大规模的随机对照实验，为今后循证护理的开展提供更好的证据。

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[11]BalasMC，BurkeWJ，GannonD，etal.Implementingtheawakeningandbreathingcoordination，deliriummonitoring/management，andearlyexercise/mobilitybundleintoeverydaycare：opportunities，challenges，andlessonslearnedforimplementingtheICUPain，Agitation，andDeliriumGuidelines[J].Criticalcaremedicine，2013，41(9Suppl1)：116-127.

Meta analysis of the effect of ABCDE cluster analgesia sedation strategy in ICU patients with mechanical ventilation

Jiang Wenjing, Zhang Ling, Li Juan
(Schoolofnursing,TaishanMedicalUniversity,Tai'an,Shandong271000)

Objective To evaluate comprehensively the effect of ABCDE bundle in patients with mechanical ventilation in ICU. Methods Searching thoroughly full-text Database (CJFD), Cochrane CENTRAL, MEDLINE, Web of SCINENCE, EMbase collecting the clinical randomized controlled trials (RCT) about ABCDE bundle in patients with mechanical ventilation in ICU, RevMan5.2 processing software for statistical analysis. Results 3 RCTS were included, Meta-analysis showed, ABCDE bundle could shorten the duration of mechanical ventilation(Z=7.13，P<0.01), ICU treatment time(Z=6.85,P<0.01), to reduce the incidence of delirium(Z=4.40,P<0.01). Conclusions ABCDE bundle is safe and effect in patients with mechanical ventilation in ICU, it is worth to applied to daily care.

Mechanical ventilation； Sedation； Bundle of sedation nursing intervention； Meta-analysis； Nursing

姜文静(1987-)，女，山东，硕士，助理实验师，研究方向：急危重症护理

R473

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.005

2016-10-08)