延续性护理对慢性心力衰竭患者自我护理能力的影响

李娜

摘要：我国将正式迎来前所未有的老龄人口巨潮，有关学者预测直至2040年，我国老年人口总数将达到约4亿人，占据我国总人数的1/3。而人口老龄化的袭来首先要面对多种慢性病的发生。其中慢性心力衰竭作为中老年人常见疾患，由于其病情复杂，易反复发作，成为临床护理工作者的重大难题，本文为了解慢性心力衰竭（CHF）患者的自我护理行为及生活质量的现状，对出院患者在院内护理措施上加以延续，探讨我国当前医疗体制下CHF患者合适的延续性护理方式。

关键词：延续性护理；慢性心力衰竭；自我护理能力；影响

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是临床较为常见且病症相对复杂的一类综合征，也是大多数心血管疾病的最主要的死亡原因。据美国心脏病学会19世纪60年代的报道统计显示，美国慢性心衰患者每年约有375～490万人，其中75岁以上老年人占总人数的10%，而20～50岁左右的成年人仅占据1%。我国相关调查统计，心衰的年增长数为40万，年死亡数为25万，疾病形势已不容小觑[1-3]。由于CHF往往并发多种慢性合并症，短期内反复入院、出院，对患者病情恢复造成严重影响，并且消耗大量医疗资源，带来身心与经济的沉重负担。CHF患者出院后1 w是培养患者良好生活习惯、提高自我护理能力的重要时机，其中延续性护理则具有至关重要的意义[4-6]，本研究旨在探讨采取延续性护理对CHF患者的自理护理能力的影响，从而为延续性护理在临床上的开展提供理论依据。现将护理体会总结如下。

1 我国目前护理现状

目前医院的护理着重点仍然在于住院期间护理问题的解决，缺乏对CHF患者的出院后个体化的指导方案，以致于患者出院回家后有疑问无法得到及时帮助，待病情加重到不可忽视的地步才复诊，再次住院；我国社区护理体系尚不完善，CHF患者出院后缺乏监督，自控能力大大降低，加上其他各种原因与环境的改变不能完全遵循出院前护士交代的注意事项，自理护理意识不够，对患者的身心康复与生活质量造成严重影响[7-8]。

2 延续性护理

2.1延续性护理的发展现状 1980年美国宾夕法尼亚大学科研组织总结推出延续性护理模式，在随后的20余年中大力推广该种护理模式，强调住院与出院护理计划的一致性与连续性，对患者的居家康复与生活质量做重点关注[9]。

2.2延续性护理的概念及内容

2.2.1美国老年协会将延续性护理定义为：通过制定相关的护理计划及行动来保证患者在不同健康照护场所及同一健康照护场所受到不同水平的协作性与连续性的照护。通俗来讲，即为将院内护理工作延续至患者出院后所到之处，包括由医院制定的出院计划。

2.2.2延续性护理的服务内容包括：药物指导、饮食指导、症状管理与识别、居家环境评估并提供相应的和建议、活动指导、康复指导、社会支持、心理指导等，延续性护理的实施不是为出院患者提供直接、长期的护理，而是以提高患者与家属自我护理能力为目标[10]。

2.3对CHF患者的延续性护理

2.3.1成立延续性护理小组：建立延续护理小组，分别由1名心内科主任医师、1名心内科护士长与3名心内科主管护师组成。相互协作制定符合实际且具有针对性的护理计划，由护理人员负责具体操作。

2.3.2信息延续：患者入院当天，第一时间了解患者的基本资料，并在临床护理时，详细评估患者的个人情况与小组成员探讨研制出个体化诊疗计划，其中包括患者的出院计划以及出院后就近社区中医疗资源利用方法。对即将出院的患者发放《慢性心力衰竭患者自我护理记录册》，护理人员指导患者准确填写。出院后对患者的详细情况可通过电话随访与定期上门随访进行评估指导[11-12]。

2.3.3护患关系延续：对患者病情监测过程中可通过相应的健康指导，以保证患者在疾病康复过程中，能够了解并掌握自我管理与护理的方法。当患者出院转移回到其他休息场所时，护理人员应帮助患者取得所在社区的医疗帮助，并正确协调关系。

2.3.4健康管理延续：对出院后1 w内的患者每隔2 d电话随访1次，1 w内上门随访1次，此后可进行1次/w电话随访。随访内容主要包括：①药物管理：对患者遵医服药情况进行详细了解，对个别服药依从性较差、漏服或停服药物的患者做重点观察，查明其原因并予以解决，恢复正常服药；服用利尿剂的患者，指导其每日测量体重，准确记录液体出入量，避免出现其他并发症。②饮食管理：为患者制定健康、规范的饮食计划，CHF患者主张高蛋白、低鹽低脂饮食，多食用新鲜水果及蔬菜；饮水控制在1000 ml/d，遵循量入为出的原则。③运动管理：首先评估患者的心功能分级以及个人喜好，护理人员再根据评估结果制定个体化运动方案，心功能条件允许的患者可指导其进行打太极、快走、慢跑等有氧运动，适量而行[13]。④症状识别与管理：让患者重视自身疾病，了解CHF的诱发原因（上呼吸道感染）。在温差变化大的季节需严格注意保暖，避免风寒入侵，强调患者一旦出现风寒感冒、上呼吸道感染等症状应立即回院就诊，提高其疾病的识别能力与管理能力。⑤心理指导：在每次的随访过程中除针对疾病做详细讲解外，也不可忽视患者的心理变化，及时了解患者的情绪波动及心理需求，给予正确合理的心理疏导，告知患者良好的心理状态对疾病的有益性，鼓励其做些力所能及的劳动以体现自身价值。同时对患者家属进行家庭护理要点指导，嘱咐其同伴护理意义，告知其心力衰竭疾病主要存在的后期并发症知识、预防要点、坚持用药意义、为其说明患者运动特点、坚持康复锻炼的优势等。嘱咐家属定期带领患者来院复查，告知其家庭护理过程中一旦患者出现不适表现，及时利用电话、微信等方式与医护人员取得联系，得到护理指导，及时处理；嘱咐家属多陪伴患者，让其感受到家庭温暖，积极满足患者兴趣爱好，鼓励其进行户外活动，在病情允许范围内嘱咐患者可适当进行运动，提高机体免疫力[14]。

3 讨论

慢性心力衰竭是一种对患者身心健康威胁较大的疾病，且病理机制较复杂，由多种因素共同作用引发疾病，且大部分患者均可能伴有一定基础性疾病，作为严重心血管疾病，死亡率较高，且疾病后期出现合并症可能性较大，对患者和日常活动及生活质量均造成较大影响，且疾病反复发作对家庭带来较重的经济负担。且患者出院后往往需要长期维持性用药以控制病情，但大部分患者出院后由于缺乏有效正确的医疗指导，且家属对于疾病知识认知能力较差，缺乏并发症预防指导、康复锻炼知识等，影响患者出院后生活质量情况，患者自身对于院外随访护理服务存在需求。而针对上述现状，为患者提供院外延续性护理服务可有效改善，此种护理模式概念意指通过对有出院需求的心力衰竭患者，提前评估其院内治疗情况、症状改善表现、各项检查指标结果、询问患者主要存在的身心需求、登记联系方式、家庭住址、主要照顾亲属的联系方式、微信、QQ等通讯方式；做到随着照护场所改变而不间断的实施护理指导。同时加强对患者家属的教育，让家属主动参与至照护工作中，及时监督患者服药、陪伴患者共同完成康复锻炼活动，及时反馈患者家庭生活中出现的病情变化、症状发作次数、存在的健康问题、以及主要身体需求等，加强护患沟通，医护人员及时进行指导，让患者在日常生活中依旧能接受医护人员的健康教育。同时帮助患者学习自我照顾方法，护士进行2～3次/w的电话随访，及时询问患者主诉，了解其药物服用情况，为其加强心理护理，及时倾听患者内心想法，提醒患者定期来院复查[15]。

孙晶通过实验研究表明，给予延续性护理的观察组患者在自我护理行为评分、日常生活活动能力以及心智状况量表评分结果均优于行常规护理的对照组患者，明确提出对老年慢性心力衰竭患者实施延续性护理的有效性及安全性；赖有莲、庄玉琳等学者同样对观察组患者在出院后积极开展延续性护理计划，结果显示观察组患者的心功能分级、6min步行实验以及生活质量评分均显著优于对照组患者，进一步证实延续性护理对CHF患者的心脏功能、增加心脏泵血、控制病情发展以及提高患者的生活质量有积极意义。对于心力衰竭患者而言，其院外延续护理工作中较为重要的部分即为提高患者自我护理行为能力，让患者积极主动的认识自身疾病治疗现状，为延续护理服务做出努力，打破传统被动接受治疗及护理的局面， 促进疾病康复；为了保证延续性护理服务质量，医护人员需多与患者沟通，让其意识到延续性护理服务的意义与重要性。告知护理干预措施对预防疾病复发、保证预后效果的积极意义，让患者对治疗保持信心，积极配合护理指导工作，愿意配合随访护理，如实反映自身健康恢复状况，减少住院次数；需注重为患者进行生活指导，包括嘱咐患者坚持服药、告知饮食注意事项，劝诫患者戒烟限酒，维持心态平和，避免情绪激动，以免造成疾病复发，定期嘱咐患者测量体重，记录每日出入量。

总结以上得出，延续性护理的实施一方面可提高患者自我护理能力，灵活运用在医院所学知识，遇到问题可及时得到解决。另一方面体现了优质护理理念，对临床护理工作者提出更高的要求，提升整体护理水平。但在部分医疗水平低下、条件不利的医疗机构中难以开展。延续性护理服务实施意义包括：①通过延续性护理服务可有效提高患者遵医意识及行为，提高其对于疾病知识掌握能力，通过健康宣教、并发症知识讲解、电话随访、心理疏导等手段，提高患者对于医护人员的信任，促进医患交流，提高患者治疗信心；同时为家庭其他成员进行同伴护理教育，加强健康保护意识，做到积极监督、及时信息反馈、并发症预防等，保证患者在家庭生活中疾病康复效果。②此外，延续性护理服务可减少患者院外不良生活习惯与行为，让患者自觉遵守健康饮食、保证良好睡眠，促进家庭成员关系，接受健康生活方式，延续院内治疗效果，提高患者对于疾病知识的深入了解，有效弥补了传统护理模式的不足之处，改善医患关系，促进患者康复。

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编辑/王朵梅