小钻孔鼻内双入路内镜下额窦开放术治疗慢性额窦炎患者的效果

李志伟, 杜伟强, 缪 琴

(湖北省仙桃市第一人民医院, 湖北 仙桃, 433000)



小钻孔鼻内双入路内镜下额窦开放术治疗慢性额窦炎患者的效果

李志伟, 杜伟强, 缪 琴

(湖北省仙桃市第一人民医院, 湖北 仙桃, 433000)

目的 探讨慢性额窦炎患者在小钻孔鼻内双入路内镜下进行额窦开放术的效果。方法 选择100例(178侧)慢性额窦炎患者，分为试验组50例(93侧)，在小钻孔鼻内双入路内镜下行额窦开放术; 对照组50例(85侧)，采取常规鼻内镜进行额窦开放术。比较2组术后VAS、术后6个月Lund-Mackay评分和额窦口直径、SNOT-20。结果 试验组VAS评分6～10分的患者比例为42.0%，显著低于对照组的52.0%(P<0.05); 对照组Lund-Mackay评分总分显著高于研究组(P<0.05)。2组额窦口闭锁率无显著差异(P>0.05)。结论 在钻孔鼻内双入路内镜下对慢性额窦炎患者进行额窦开放术，可减轻患者术后疼痛，提高患者生活质量。

小钻孔; 鼻内镜; 额窦开放术; 慢性额窦炎

慢性额窦炎是由于鼻窦黏膜受损，从而引起鼻窦黏膜功能失常的一种慢性炎性反应，可因窦源、鼻腔及邻近组织感染引起[1]。临床治疗一般是通过鼻内镜手术纠正鼻窦的通气引流障碍，改善病变黏膜的性质、恢复黏液清除功能及腺体分泌功能，从而增强局部抗感染能力，消除或降低黏膜炎性反应，达到治疗慢性额窦炎的目的[2]。但因额窦位于筛窦前上方、额骨内外板之间、眼眶的内上角，骨质结构薄弱复杂，进行鼻内镜手术治疗时难度大、需反复探查，以致术后存在多种不良因素，不仅影响额窦炎的恢复，也易发生并发症，甚至导致手术失败。近年来，随着鼻内镜技术的不断发展和改进，小钻孔鼻内双入路内镜手术方式逐渐应用到慢性额窦炎的治疗中，且疗效较佳，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院耳鼻喉科2013年1月—2016年2月慢性额窦炎患者100例，纳入标准: ① 18～72岁，具备小学级以上阅读能力，详细了解手术相关事宜，愿意参与并且能够完成本次实验者; ② 无凝血功能障碍、严重心脑血管疾病者; ③ 无意识障碍、精神疾病，能够清楚与他人交流者; ④ 参与实验前6个月，无鼻腔类手术、颅脑手术或脑出血经历; ⑤ 经前鼻镜、额窦X线摄片、CT、头位试验等检查，确诊存在慢性额窦炎者。将100例患者分为试验组50例，其中男34例，女16例，年龄18～70岁，平均年龄(48.6±7.1)岁，病程0.5～22年，平均病程(10.4±5.3)年，共计慢性额窦炎93侧(左侧47例，右侧46例); 对照组50例，其中男31例，女29例，年龄20～72岁，平均年龄(40.8±7.5)岁，病程0.7～23年，平均病程(11.3±5.6)年，共计慢性额窦炎85侧(左侧44例，右侧41例)。试验组、对照组患者一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

对照组采用常规鼻内镜，行额窦开放手术。① 术前2周禁止服用阿司匹林、芬必得等解热镇痛类药，禁食大蒜、维生素E、银杏、人参、当归等活血食物; 术前12 h常规禁食禁饮，手术在局麻或静脉麻醉下进行。② 见麻醉指征后，在鼻内镜下依次切除鼻丘前息肉、钩突中下部。以钩突前端作为开放额窦的参照物，根据术中情况与术前检查结果，决定开放鼻窦的顺序以及额窦引流点。③ 用额窦探针进行开放时，若无法探查到额窦开口，可改用Wormald术式，最后清除渗血渗液，填充止血。④ 术后禁饮禁食6～8 h, 之后逐渐从流质饮食转为普食; 对症用药，防止感染; 如肿胀疼痛严重，可冰敷额头1～2 h; 6个月后进行复查。

试验组采取小钻孔鼻内双入路内镜技术治疗。① 同对照组。② 麻醉指征出现后，根据术前检查结果，在骨性眼眶内上角的上方内缘，近中线处选择钻孔点。③ 避开眶上神经及动脉，在眉弓内侧段找到眶上孔或眶上沟，沿眉毛走向做6 mm切口，深度直达骨面后，分离骨膜至骨性眼眶边缘，同时观察中线，精确定位钻孔点。④ 确定钻孔点后，将钻孔区域软组织分离且内面向上牵拉，以暴露钻孔点骨面。⑤ 根据前壁骨质厚度，用医用钢丝缠绕在直径1 mm无菌钻头上，以便防护和标记定位。⑥ 用无菌纱布清除钻孔区域液体，对准钻孔点钻孔，严格掌握力度，勿损伤骨后壁及其他组织，长度以恰好穿过骨壁为准。⑦ 用直径4～5 mm钻头扩大钻孔，用吸管吸除渗出物，放入内镜并逐渐递进，以探查窦内病变情况。⑧ 经前壁小孔显示额窦通道，在通道内和鼻腔内放入内镜，行额窦开放手术。⑨ 清除额窦引流通道周围阻塞气房，尽量保留开口处后壁黏膜组织。手术完成后，中鼻道放入2～3块浸过地塞米松的明胶海绵，再塞小段油纱布。⑩ 术后6～8 h禁食禁饮; 遵医嘱进行饮食护理和抗菌消炎治疗; 术后1～2 d取出鼻腔填塞物; 6个月后进行复查。

1.3 疗效评价

术后12 h对100例患者进行视觉模拟评分(VAS); 术后6个月，进行鼻内镜结果量化评估(采用Lund-Mackay内镜黏膜形态评分系统)和额窦口直径、生活质量评估(SNOT-20)。① VAS评分: 0～10分，分值越高，痛感越强烈; VAS>5意味病人的生活质量受损, 8分以上表示存在重度疼痛。② Lund-Mackay评分：无息肉0分，息肉仅限于中鼻道1分，息肉超出中鼻道2分; 无水肿0分，轻度水肿1分，重度水肿2分; 鼻涕无0分，鼻涕干净稀薄1分，鼻涕脓性黏稠2分; 无瘢痕0分，轻微瘢痕1分，瘢痕超过镜检黏膜1/2为重度瘢痕，计2分; 无结痂0分，痂皮形成但面积较小1分，痂皮超过镜检黏膜1/2计2分。双侧额窦Lund-Mackay总分0～20。③ 额窦口直径: ≥3 mm为通畅, <3 mm为狭窄，完全堵塞为闭锁。④ SNOT-20: 鼻涕黏稠、打喷嚏、耳痛耳胀、面部压痛或压迫感、睡眠质量差、疲劳、注意力涣散等，每项0～3, 共20项，总分0～60, 分值越大，生活质量越差。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 21.0处理数据，以均数±标准差表示计数资料, %表示计量资料，分别用χ2和t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后12 h进行VAS评分，比较前3个阶段评分, 2组差异无统计学意义(P>0.05)。试验组VAS评分6～10分的患者共21例，占42.0%; 对照组为26例，占52.0%。对照组患者的总体疼痛程度显著大于试验组(P<0.05), 见表1。6个月后复查结果，试验组Lund-Mackay评分总分为167, 对照组总分为181, 2组Lund-Mackay评分总分有显著差异(P<0.05)。见表2。比较6个月后2组患者的额窦口直径，对照组存在6例闭锁，试验组有4例闭锁，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。分别对2组患者的SNOT-20进行计分，试验组总分为(21.6±4.8), 显著高于对照组的(30.2±4.3) (P<0.05)。

表1 术后12 h试验组、对照组VAS评分对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表2 6个月后试验组、对照组Lund-Mackay评分比较

与对照组比较, *P<0.05。

表3 试验组、对照组6个月后额窦口直径比较[n(%)]

3 讨 论

慢性额窦炎常有前额胀满感，若额窦引流受阻，则会出现头痛、三叉神经区域反射性疼痛，闭塞、气促、胸闷感明显，病情比较严重的患者可嗅到化脓味[3]。前鼻镜检查时见黏膜充血、中鼻道前上方有脓性分泌物; 头位试验有脓液从中鼻道流出; CT扫描见额窦大小改变、窦腔内黏膜增厚等，都可以确诊慢性额窦炎。慢性额窦炎的病理因素复杂，除感染与急性额窦炎未及时处理之外，额隐窝及邻近气房异常也是慢性额窦炎的重要病因[4]。慢性额窦炎会引起额隐窝黏膜化脓性、息肉样变、增生等，病态额隐窝与慢性额窦炎相互作用，彼此影响，使得额隐窝邻近气房功能紊乱，从而导致额窦引流通道阻塞，加重额窦炎[5]。因此，通过手术去除额隐窝邻近病变气房，畅通额窦引流通道，是治疗慢性额窦炎的基本方式。

使用常规鼻内镜行额窦开放术，术中需要反复探查病变气房以及寻找额窦开放口，而额隐窝邻近气房众多，均可因过度发育以致额窦引流通道狭窄，这就使得传统的鼻内镜手术操作难度较大，不易被基层医院掌握[6]。小钻孔鼻内双入路内镜技术，则可弥补这一缺点，在不必进行反复探查的同时，以鼻丘气房为手术标记，开放额窦，进而处理额隐窝周围组织，清除异常气房，达到疏通额窦引流通道目的[7]。待患者术后清醒后，进行视觉模拟评分，试验组因疼痛而影响到生活质量的患者共有21例，对照组共有26例。由此可知，在相同的条件下，进行小钻孔鼻内双入路内镜下额窦开放术，能够获得和鼻内镜相同甚至稍好的疗效，减少患者负担。随着额窦外科技术的发展，小钻孔鼻内双入路内镜技术已逐渐在临床中普及，且术中操作难度较鼻内镜技术较小，可在基层医院中逐步开展实施，以提高慢性额窦炎疗效[8]。本次实验使用额窦前壁小钻孔技术，钻孔直径可达4～5 mm, 能够直接观察额窦内病变情况、注水、光照、治疗、定位等，同时有助于手术医生准确识别邻近气房，降低额窦开放手术难度，更好地保护以及恢复额窦引流通道[9]。但是进行额窦前壁钻孔，对手术医生的力度和精准度要求极高，因此，在进行此手术治疗慢性额窦炎时，需要结合术前CT及X射线检测准确判断钻孔位置，避免误差或穿透额窦后壁[10]。

术后1～3个月是手术恢复期，术后3～6个月是慢性额窦炎复发的高发阶段，此时对患者进行复查，有助于全面了解患者的手术疗效及额窦周围组织的健康状态、及时发现潜在隐患[11]。试验组与对照组在6个月后均存在不同程度的黏膜炎性反应和额窦口狭窄，但对比Lund-Mackay总分可知，对照组患者的总体黏膜疾病要比试验组更多，且通过生活质量评估(SNOT-20)得出对照组患者的生活质量比试验组更低。所以，小钻孔鼻内双入路内镜下额窦开放术适用于慢性额窦炎的治疗。

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Effect of small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery on the treatment of patients with chronic frontal sinusitis

LI Zhiwei, DU Weiqiang, Miao Qin

(XiantaoFirstPeople′sHospital,Xiantao,Hubei, 433000)

Objective To explore the effect of small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery on the treatment of patients with chronic frontal sinusitis. Methods A total of 100 patients with chronic frontal sinusitis (178 sides) were selected and divided into experimental group (n=50, 93 sides) treated by small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery and control group (n=50, 85 sides) treated by the opening surgery for frontal sinus. Postoperative VAS, Lund-Mackay score and frontal sinus diameter, SNOT-20 after six months after surgery were compared between two groups. Results The proportion of patients with VAS score 6 to 10 in the experimental group was 42%, which was significantly lower than 52% in the control group (P<0.05). The Lund-Mackay score of the control group was significantly higher than the study group (P<0.05). There was no significant difference in frontal sinus atresia rate between two groups (P>0.05). Conclusion small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery can reduce postoperative pain and improve the quality of life of patients.

small hole; nasal endoscope; frontal sinus surgery; chronic frontal sinusitis

2017-01-02

湖北省卫生厅基金项目(2015-223)

R 765.4

A

1672-2353(2017)07-095-04

10.7619/jcmp.201707026