浅析我国社会医疗保险医患双方道德风险问题

宋亚伶

【摘要】2017年1月25日，国家卫生计生委副主任表示，2107年全国医院医疗费用将控制在10%以下，多年来，我国人均医疗费用都保持着强劲的增长势头，1991年到2013年十几年的时间里，人均医疗费用的年平均增长率在我国达到17%以上，有关部门预计，到2020年其增长率仍将保持在12%-18%之内，该增长速度甚至超过了GDP的增长速度。医疗费用的增长有一部分属于自然增长，是因为人口老龄化和人们生活水平提高等原因引发的，而还有极大一部分是由于医患双方的道德风险产生的，本文主要讨论社会医疗保险当中医患双方的道德风险，并为应对该问题提出合理可行的解决方案。

【关键词】社会医疗保险 医患双方 道德风险

一、我国社会医疗保险的概况

截止2016年7月我国已经有6.95亿人参加了社会医疗保险，医疗保险基金同比增长14%。参保人员大部分是年满十八岁到退休前的公民，我国已经基本上实现了全民医保。我国的社会医疗保险是一种保基础的保险，分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。我国当前确立的是城乡双规制模式，在该模式中，一共包括三个主体，分别是医疗服务机构、保险机构、保险需求方。

二、道德风险

“道德风险”是保险中及其常见的名词，它是指投保人在得到保险保障之后改变日常行为的一种倾向，是由医疗服务机构和医疗保险需求方的一种投机行为。在在2017年的审计署公布的公告显示，2016年的专项审计中，有421例存在违法违纪的近16亿的医疗保险资金，180多个医患合谋骗保案例，涉及900多家定点医疗机构，骗取的保险基金将近达2亿元。

三、医疗保险中医患双方的道德风险问题

（一）投保人的道德风险

社会医疗保险属于第三方支付，在此制度下投保人的道德风险主要有以下几点；第一，由于人们的道德缺失和自私的本性，在没有社会医疗保险之前，大多数的人都是“大病小治，小病不治”，参保以后总想着“我治病国家买单，不治白不治”，并且出于攀比心理患者出现“小病大养”很多一般的病却盲目追求疗效好、副作用小的高端药物的行为。第二，许多参保者为了追求一丁点的医保费而将医保卡借给其他非参保人员，冒名就医从而出现了“一人参保，全家获利”的问题。

（二）医疗服务机构的道德风险

我国终端药品销售从2005年的3131亿元，到2015年已经上升至13829亿元。发达国家药费在医疗总费用中的比重约为14%，发展中国家为14%—40%不等，而在我国却高达52%，其中很大一部分原因是由于医疗服务机构的道德风险产生的。医生作为患者和保险机构的双重委托人，具有极大的权利，因此医疗服务机构是最主要的发生道德风险的一方。它发生道德的风险的方式主要有以下几种：一、过度检查，医生为了追求治疗效果减少医疗事故的发生，为患者做各种实际上根本没有必要的检查；过度用药，我国的以药养医制度，即药品加价15%后向群众提供，卖出药的多少与医生的收入有直接关联，导致许多医生为了获取更高的利润，给患者开出大量的加价药。过度收费，医药行业药物价格不透明，产生医院过度收费问题。

（三）医患共同合作产生的道德风险

我国现行的社会医疗制度使得医患双方利益一致，这使得医患双方共同骗保的成功率加大。医患双方共同产生的道德风险包括：第一，自费药当医保药进行报销，医院为了留住客户，当顾客提出该要求时也不会拒绝，从而达到患者可少交钱，医生收入也增加的目的。第二，住假院，由于很多报销都需要住院，而且一旦住院社会医疗保险可以报销一大部分费用，很多患者便和医院勾结，住假院从而骗得保费。第三，医生通过给患者开大处方、人情方获得巨大利益，医院和患者相互配合躲过行政部门的监管。四、控制措施

（一）改革医院的监管部门，强化监管，加大惩罚力度

我国目前的医院的监管部门是行政机关如国家卫生部监管，但是该机构和需要“第三方支付”的保险机构并没有关系，将医院从卫生行政部门划分出来，使得国有医院独立于行政部门之外，解除行政部门和国有医院的亲戚关系问题，可以保证行政部门充分发挥监管的权利。另外，卫生局和社保局本应是互补的两个机构，但是在我国却各行其职，应该将这两个机构联系起来，强化监管，并加大惩罚力度达到1+1>2的效果。

（二）改革医疗保险基金的给付方式

改变医患双方的道德风险的根本是改革医保基金的给付方式，我国传统按服务项目支付方式，医患双方利益一致，医院更愿意提供过度服务，并容易产生“医患合谋”。为防止这一问题，应该减少这一支付方式，实施按照病种付费或预付制（在提供服务之前就预先规定某项服务只能报销多少钱），就比如，如果患者患的是感冒，保险公司只能报销一点点钱，患者想要过度消费，医疗机构出于自身的利益出发也不会造假，医患关系对立，从而规避道德风险发生。

（三）切断以药养医的经营模式，引入竞争机制

传统模式中存在弊端，“以药养医”使得医生为更多利益而过度开药，立法部门应该改变“以药养医”模式，建立医生奖金制度，从治愈率、满意率、平均一人医药费开支等多方进行考察并进行奖励。另外，建立竞争机制，包括医院竞争和医生个人竞争，从服务等方面进行竞争，选择竞争能力强的医院才与其建立定点合作，医生好的才能继续为医，出现违法犯纪情况的直接吊销行医资格证。

（四）加大对审计人员的医药专业知识的要求，提高医务人员职业道德

由于醫药的鉴定需要很强的专业知识能力，如果没有这种能力，医院拿出一堆毫无联系的发票，审计人员也将无法识别，只能任由骗保事件发生。因此监管部门可以多聘用医药专业的工作人员，提高工作人员识别报销发票真假的能力。另外提高医务人员的职业道德，医生应将患者的利益置于首位，保险机构可以向其传输正能量思想，让他们明白医生职业的高尚性。

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