高原地区与平原地区孕产妇产前保健及妊娠结局对比分析

程 华，刘 芳，巴拉卓玛

(1.湖北省鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院妇产科，湖北 黄石 435000；2.湖北省妇幼保健院产科，湖北 武汉 430070；3.西藏山南地区妇幼保健院妇产科，西藏 山南 856001)

高原地区与平原地区孕产妇产前保健及妊娠结局对比分析

程 华1，刘 芳2，巴拉卓玛3

(1.湖北省鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院妇产科，湖北 黄石 435000；2.湖北省妇幼保健院产科，湖北 武汉 430070；3.西藏山南地区妇幼保健院妇产科，西藏 山南 856001)

目的 调查高原地区及平原地区孕产妇孕期保健及妊娠结局情况的特点，比较高原地区及平原地区孕产妇孕期保健及妊娠结局的差异，为提高产科医疗服务质量提供参考。方法 随机选取西藏山南地区妇幼保健院(高原组)310例产妇及湖北省鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院(平原组)302例产妇，对两组孕产妇的围产保健手册及住院病历资料进行登记，进行回顾性对比分析。结果 5次以下产前检查率高原组高于平原组(χ2=192.284，P<0.05)；初次产检孕周高原组晚于平原组(χ2=519.388，P<0.05)；妊娠并发症发生率及剖宫产发生率高原组均低于平原组(χ2值分别为13.477、99.652，均P<0.05)。高原组剖宫产手术指征主要为妊娠期高血压疾病、横位(或臀位)、过期妊娠；平原组主要为胎儿窘迫、巨大胎儿、羊水过少。高原组足月新生儿平均出生体重低于平原组(t=8.672，P<0.05)，高原组新生儿窒息发生率高于平原组(χ2=4.414，P<0.05)，早产发生率低于平原组(χ2=5.724，P<0.05)，巨大胎儿发生率低于平原组(χ2=4.995，P<0.05)，足月小于胎龄儿发生率高于平原组(χ2=6.153，P<0.05)，差异均有统计学意义。结论 高原地区孕产妇产前保健意识薄弱，产检率低、初次产检时间较晚；高原地区孕产妇的妊娠并发症率及剖宫产发生率显著低于平原地区的孕产妇；高原地区新生儿窒息发生率高于平原地区，新生儿出生体重、早产发生率、巨大胎儿发生率均低于平原地区，足月小于胎龄儿发生率高于平原地区。

高原地区；孕产妇；产前保健；妊娠结局

高原地区是指海拔3 000米以上的地区。高原有着特殊的自然环境，具有低压低氧、气候寒冷干燥、风速大、太阳辐射和紫外线照射量明显增大的特点，对孕产妇及胎儿的生理发育均有一定影响。由于地理环境、交通、经济等条件的限制，高原地区医疗卫生条件不论是软硬件设施还是人力资源配备等均落后于平原地区。为了提高高原地区的产科质量，为孕产妇及新生儿提供更好的医疗卫生服务，本文对高原地区(西藏山南地区妇幼保健院妇产科)310例产妇及平原地区(湖北省鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院)302例产妇，就其产前保健、妊娠并发症、剖宫产率、围产儿结局进行回顾性对比分析。

1对象与方法

1.1研究对象

采取随机抽样的方法，选取2012年12月至2013年4月西藏山南地区妇幼保健院妇产科310例产妇资料(高原组)和湖北省鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院妇产科302例产妇资料(平原组)进行回顾性对比分析。高原组产妇长期居住地平均海拔3 700米，均为藏族。平原组孕产妇居住地平均海拔27米，均为汉族。高原组、平原组孕妇均为单胎妊娠，均排除孕前妊娠合并症(如心率失常、慢性高血压、外科疾病、贫血、糖尿病、甲状腺功能异常等)。

1.2方法

1.2.1诊断标准

产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、巨大胎儿、胎膜早破、早产、胎儿窘迫、妊娠期高血压疾病、臀位或横位、过期妊娠，羊水异常等均按乐杰主编《妇产科学(第7版)》诊断标准。出生后1min Apgar评分≤7分者为新生儿窒息；出生后7天内新生儿死亡为早期新生儿死亡。新生儿出生体重≥4 000g为巨大儿，≤2 500g为足月小于胎龄儿。

1.2.2资料收集方法

对两组产妇的围产保健手册及住院病历资料进行登记，进行回顾性对比分析。

1.3统计学方法

所有数据经整理后采用SPSS 19.0进行统计分析。通过描述性统计分析研究参与者的基本情况，两组均数比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组孕产妇基本情况比较

高原组孕产妇年龄19～39岁，平均年龄26.53±3.24岁，初产妇192例，经产妇118例，大专及以上学历32人；平原组孕产妇年龄22～43岁，平均年龄28.50±4.55岁，初产妇274例，经产妇28例，大专及以上学历232人。两组年龄比较差异无统计学意义(均P>0.05)，高原组经产妇所占比例(38.06%)高于平原组(9.27%)，差异有统计学意义(χ2=612.000，P<0.05)，高原组大专及以上学历孕产妇所占比例(10.32%)低于平原组(76.82%)，差异有统计学意义(χ2=275.780，P<0.05)。

2.2两组孕妇产前保健情况

5次以下产前检查率高原组71.9%(223/310)显著高于平原组16.2%(49/302)，差异有统计学意义(χ2=192.284，P<0.05)。高原组首次产检建册时间普遍晚于平原组，且初次产检孕周明显晚于平原组，差异有统计学意义(χ2=519.388，P<0.05)，见表1。

2.3妊娠并发症及剖宫产的情况

两组孕产妇妊娠并发症的发生情况及剖宫产的情况见表2。高原组有并发症孕产妇95例，占30.6%，平原组有并发症孕产妇136例，占45.0%。两组的并发症发生情况比较差异有统计学意义(χ2=13.477，P=0.000)。高原组发生剖宫产的有26例，占组内8.4%；平原组发生剖宫产的有132例，占组内的43.7%。两组孕产妇发生剖宫产的情况比较有统计学意义(χ2=99.652，P=0.000)。。其中高原组剖宫产手术指征前3位为妊娠期高血压疾病、横位(或臀位)、过期妊娠；平原组前3位为胎儿窘迫、巨大胎儿、羊水过少，结果见图1、图2。图2中其他手术指征包括宫颈治疗后4例、初产头浮8例、催产失败4例、高龄初产3例、试管婴儿2例。

表1 两组孕妇产前检查情况[n(%)]

图1 平原组和高原组的妊娠并发症发生情况

Fig. 1 Incidence of pregnancy complications in plateau group and plain group

图2 平原组和高原组的剖宫产手术指征发生情况

Fig. 2 Incidence of cesarean section indicators in plateau group and plain group

表2 两组孕产妇妊娠并发症发生情况及剖宫产情况[n(%)]

Table 2 Incidence of pregnancy complications and cesarean section in two groups[n(%)]

2.4两组围产儿结局情况

高原组足月新生儿平均出生体重为(3 068.3±430.0g)，低于平原组(3 377.0±433.3g)，差异有统计学意义(t=8.672，P<0.05)；高原组新生儿窒息占9.4%(29/310)，高于平原组5.0%(15/302)，差异有统计学意义(χ2=4.414，P<0.05)；高原组早产发生率为2.6%(8/310)，低于平原组6.6%(20/302)，差异有统计学意义(χ2=5.724，P<0.05)；高原组巨大胎儿占2.6%(8/310)，低于平原组6.3%(19/302)，差异有统计学意义(χ2=4.995，P<0.05)；高原组足月小于胎龄儿占4.2%(13/310)，高于平原组1.0%(3/302)，差异有统计学意义(χ2=6.153，P<0.05)，见表3。

组别例数(n)足月新生儿体重(g)新生儿窒息早产巨大胎儿足月小于胎龄儿死亡及其他高原组3103068.3±430.029(9.4)8(2.6)8(2.6)13(4.2)3(1.0)平原组3023378.0±433.315(5.0)20(6.6)19(6.3)3(1.0)0t/χ28.6724.4145.7244.9956.153-P0.0320.0360.0170.0250.013-

3讨论

3.1孕期保健情况

本研究结果显示，高原地区孕妇产检次数在5次以下的达71.9%，且91.0%的孕妇首次产检时间在孕22周后，远远晚于平原地区。这与目前国内的陈音汁等[1]的研究结果一致，西部欠发达地区的孕早期检查率和产前检查率低于中部及东部地区，并且文化程度会影响孕妇产前检查意识。本研究中，高原组大专以上学历的孕妇所占比例明显低于平原组。

高原组孕妇初次产前检查时间晚、产前检查次数少的这一研究结果，反映出高原地区的孕妇急需加强产前检查的意识。基层医院应积极开展妇幼卫生知识及产前保健的健康教育，向当地农牧民宣传及普及妇幼保健知识是加强高原地区孕妇产前检查意识，提高孕期产检次数的有效手段之一。

3.2妊娠并发症情况

本研究高原组妊娠并发症发生率明显低于平原组，但妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限及继发肝功能不良显著高于平原组，这与以往的研究结果一致[2]。以往研究显示，由于高原地区受缺氧、寒冷、干燥、氧气压力低，气候多变、昼夜温差大等气候环境因素的影响，使机体血管反应性痉挛及抗利尿激素分泌下降，导致血液浓缩，血容量减少。同时子宫供血不足，加重妊娠病理改变，胎盘及胎儿均受到缺氧影响，易发生妊娠高血压疾病、胎儿生长受限及肝功能损害等。随着海拔的升高，这种病理改变会更加严重。地理环境是很难改变的，为了应对高原地区以上所述妊娠并发症的发生，减轻妊娠并发症对胎儿和母体的损害，高原地区的妇产科医师应不断强化专业知识及技能，及时发现妊娠期并发症，以便早期将有妊娠并发症的产妇收入院并进行积极治疗及处理。

3.3剖宫产情况

高原地区剖宫产发生率低于平原地区，其主要的剖宫产手术指征为妊娠期高血压疾病、横位或臀位、过期妊娠。蒋红清等[3]的研究解释了3个高原地区剖宫产率较低的原因：①藏族孕妇一般生育2胎以上，担心剖宫产术会对再次或多次分娩产生影响；②由于特殊的宗教信仰的影响，农牧民不容易接受剖宫产术；③高原缺氧等环境因素使胎儿生长发育受限，胎儿体重显著低于平原地区，有利于自然分娩。

本研究平原组的剖宫产率超过40%，除了一些必要的医学手术指征外还包括社会因素、其他因素等，这部分妇女是否真的需要剖宫产有待进一步的探讨，而不必要的剖宫产术并不能减少产后出血率、新生儿疾病发病率(如新生儿肺炎、新生儿病理性黄疸等)。因此高原地区和平原地区的医护人员都应提高助产技术，合理掌握剖宫产手术指征，加强医患沟通，在必要时用剖宫产术保证产妇及胎儿的安全，同时也要注意降低人为因素引起的高剖宫产率。

3.4围产儿情况

高原地区足月新生儿平均体重及足月小于胎龄儿所占比例均显著低于平原组，但都在正常水平之内。柏新华等[4]的研究认为，高原缺氧可引起胎盘绒毛膜结构发生改变，高原地区孕妇的血氧饱和度较平原地区下降，影响了胎盘的运输及分泌功能从而影响胎儿生长，使新生儿体重降低。同时Demelash等[5]的一项研究也发现产前检查缺失的孕妇更可能生出低出生体重儿。这也可能是高原组孕期产检次数少，首次产检时间晚对胎儿的影响。

高原组新生儿窒息发生率高于平原组。新生儿窒息的原因复杂，多与脐带因素及羊水过少有关，而产前检查能及时发现和处理孕期疾病与危险因素，降低新生儿窒息发生率，提高围产儿的出生质量。所以高原地区的妇产科医师应早期识别妊娠合并症及并发症，早期发现胎儿窘迫，及时将高海拔孕妇转往稍低海拔地区住院，加强孕妇临产前及产程中监护，密切观察产程，及时干预，从而降低该地区新生儿窒息的发生率。

平原组巨大胎儿的发生率显著高于高原组。陈玉芬于2013年研究认为，平原地区胎盘组织中抵抗素(resistin)蛋白表达水平较高原地区增高，且妊娠晚期胎盘组织resistin的蛋白表达水平与新生儿出生体重之间呈显著正相关。而resistin可能影响胎儿对营养物质的摄取和利用，调控胎儿的生长发育，与胎儿生长密切相关。除了客观环境因素外，妊娠期营养过剩也与巨大胎儿有关。有研究显示妊娠期营养干预可显著降低巨大儿发生率及剖宫产率，改善妊娠结局[6]。巨大胎儿不仅造成生产困难，也可能发展成为新生儿肥胖，由此引发多种疾病。因此要加强孕期保健知识的宣传，提倡孕期合理膳食，均衡营养，控制体重，避免营养过剩。

本研究结果显示，平原组早产发生率高于高原组。研究发现孕期患有妊娠并发症的孕妇发生早产的危险性高于无妊娠并发症孕妇[7]，这说明积极防治妊娠期并发症是预防早产、减少新生儿死亡的重要手段之一，因此医护人员及孕妇都要提高防治妊娠期并发症的意识，做到早预防、早发现、早治疗。

3.5结论

高原地区孕产妇产前保健意识薄弱，产检率低、初次产检时间较晚。因此要加强高原地区孕产妇孕期保健知识的宣传，提高高原地区孕妇对孕期产检的重视。高原地区孕产妇的妊娠并发症率及剖宫产发生率显著低于平原地区的孕产妇。由此提示，平原地区妇产科医务人员适当对孕产妇及家人进行产前指导，避免人为因素导致的高剖宫产率。高原地区新生儿窒息发生率高于平原地区，新生儿出生体重、早产发生率、巨大胎儿发生率均低于平原地区，足月小于胎龄儿发生率高于平原地区。高原地区产科医务人员要加强专业知识及技能的训练，及时发现妊娠期并发症，并尽早治疗，以减少早产和新生儿窒息的发生；平原地区相关医务人员需要帮助孕妇做好孕期营养管理，避免营养过剩而导致巨大儿。

[1]陈音汁,许红,唐晓君,等.中国西部部分少数民族地区产前检查现状及影响因素分析[J].华中科技大学学报(医学版),2013,42(3):346-350.

[2]顾秋芳,邱全芳,周文浩.高原地区低氧与胎儿新生儿呼吸循环相关研究进展[J].中国循证儿科杂志,2012,7(4):308-316.

[3]蒋红清,朗珍,达娃卓玛,等.高原与平原地区围产期保健相关因素分析[J].军医进修学院学报,2011,32(9):928-930.

[4]柏新华,马生秀,谷香玉,等.高原地区低体重儿胎盘形态及绒毛超微结构观察和研究[J].实用妇产科杂志,2003,19(2): 111-113.

[5]Demelash H,Motbainor A,Nigatu D,etal.Risk factors for low birth weight in Bale zone hospitals,South-East Ethiopia:a case-control study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2015,15:264.

[6]Santos M M,Cavalcante de Barros D,Lima Nogueira J,etal.Impact of an intervention nutrition program during prenatal on the weight of newborns from teenage mothers[J].Nutr Hosp,2013,28(6):1943-1950.

[7]高素红,张运平,刘晓红,等.早产危险因素的Logistic回归及分类树分析[J].中国妇幼健康研究,2012,23(5):557-559,595.

[专业责任编辑：于学文]

Prenatal care and pregnancy outcomes of women from plateau region and plain region

CHENG Hua1, LIU Fang2, BALA Zhuo-ma3

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,HuangshiMaternalandChildHealth-careHospitalofHubeiEdongMedicalGroup,HubeiHuangshi435000,China;2.DepartmentofObstetrics,HubeiMaternalandChildHealth-careHospital,HubeiWuhan430070,China;3.DepartmentofObstetricsandGynecology,TibetShannanPrefectureMaternalandChildHealth-careHospital,TibetShannan856001,China)

Objective To investigate the characteristics of maternal prenatal care and pregnancy outcomes in plateau region and plain region women and make comparison between them, so as to provide reference for improving obstetric medical service quality. Methods A total of 310 women hospitalized in Tibet Shannan Prefecture Maternal and Child Health-care Hospital (plateau group) and 302 women in Hubei Huangshi Maternal and Health-care Hospital of Hubei Edong Medical Group (plain group) were recruited by random sampling method. Prenatal care manual and medical records in hospital were collected and studied with retrospective comparison. Results The rate of prenatal examination less than 5 in plateau group was higher than that in plain group (χ2=192.284,P<0.05). Gestational age at first prenatal check in plateau group was older than that in plain group (χ2=519.388,P<0.05). Incidences of pregnancy complications and cesarean delivery in plateau group were lower than those in plain group (χ2value was 13.477 and 99.652, respectively, bothP<0.05). Main cesarean section indications of patients in plateau group were gestational hypertension disease, transverse or breech position, and prolonged pregnancy. Main cesarean section indications of plain group were fetal distress, macrosomia and oligohydramnios. Average birth weight of full-term newborn in plateau group was lower than that in plain group (t=8.672,P<0.05). Compared to plain group, the incidence of newborn asphyxia was higher (χ2=4.414,P<0.05), the incidence of premature delivery was lower (χ2=5.724,P<0.05), the incidence of macrosomia was lower (χ2=4.995,P<0.05), and the incidence of full-term small for gestational age was higher in plateau group (χ2=6.153,P<0.05). All differences had statistical significance. Conclusion Prenatal care awareness of women in plateau region is weak. They have lower prenatal examination rate and later first antenatal examination. The incidence of pregnancy complications and cesarean delivery of women in plateau region are both significantly lower than those of women in plain region. The incidence of newborn asphyxia in plateau region is higher than that in plain region. Average birth weight of full-term newborn, incidence of premature infant and macrosomia in plateau region are lower than those in plain region. The incidence of full-term small for gestational age infant in plateau region is higher than in plain region.

plateau reign; pregnant women; prenatal care; pregnancy outcomes

2016-07-29

程 华(1977-)，女，副主任医师，主要从事围产医学工作。

刘 芳，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.012

R174

A

1673-5293(2017)03-0256-03