妇科医师对更年期患者的接诊情况及诊疗行为调查

席思思 ，毛乐乐 ，陈 醒 ，白文佩

(1.北京大学第一医院妇产科，北京100034；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科，北京100038)

妇科医师对更年期患者的接诊情况及诊疗行为调查

席思思1，毛乐乐1，陈 醒1，白文佩2

(1.北京大学第一医院妇产科，北京100034；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科，北京100038)

目的 了解不同医疗机构、不同年资妇科医师接诊更年期患者的数量、把握度及诊疗行为，为建立更年期患者的分级诊疗及实现规范性诊疗提供参考。方法 对104家医疗机构的131位妇科医师进行问卷调查，内容包括职称、更年期疾病患者接诊数量、更年期疾病治疗手段及治疗把握度等。结果 14位医师每周接诊更年期患者>15例，14位医师每周接诊更年期患者11～15例，其余接诊更年期患者≤10例/周。更年期疾病患者就诊主要选二级、三级医院，由副主任医师及主任医师接诊患者量较多。被调查妇科医师治疗更年期疾病总体把握度中位数为6分(满分为10分)。74.8%医师选择性激素治疗绝经相关症状，67.9%医师选择植物药治疗绝经相关症状，77.1%医师选择调整患者生活方式(包括饮食、运动)来治疗绝经相关症状。结论 更年期疾病的分级诊疗并未良好实施。各级妇科医师对于更年期疾病治疗的规范性存在提升空间，有必要在医师群体中开展更年期疾病规范化诊疗的培训，造福更多患者。

妇科医师；更年期患者；接诊；诊疗行为

女性更年期相关的健康问题值得高度关注。中国已进入老龄化社会，每一个女性必然经过更年期进入老年；半数以上的更年期女性经受百余种绝经相关的不适症状，导致多次反复就医，耗费大量医疗资源，也是医患矛盾激化的导火索。我国中华医学会妇产科学分会绝经学组在2013年发布了《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南》及《绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程》，提出了绝经过渡期及绝经后期患者管理模式及规范化治疗流程[1-2]，但在临床工作中，妇科医师接诊更年期患者的情况及诊疗行为的规范性如何，尚缺乏相关研究资料。由此，本研究对131位临床一线的妇科医师进行了问卷调查，以了解不同医疗机构、不同年资妇科医师接诊更年期患者的数量、把握度及诊疗行为，为建立更年期患者的分级诊疗及实现规范性诊疗提供参考。

1资料与方法

1.1纳入标准

就职于公立医疗机构的临床妇科医师；具备执业医师资格；自愿接受调查。

1.2调查对象

2015年4月至2016年3月参加北京大学第一医院及北京世纪坛医院更年期综合管理培训班的妇科临床医师自愿接受调查。

1.3调查方式及内容

采用自行设计问卷，内容包括职称、医疗机构名称、每周更年期疾病患者接诊数量、更年期疾病治疗把握度、更年期疾病治疗手段、是否对更年期患者进行Kupperman评分、是否对接诊的更年期女性进行老年疾病的风险评估等。Kupperman评分是国际通用的更年期症状评分表，内含潮热、心悸、骨关节痛、泌尿系感染等13项绝经相关症状。KMI评分≥15诊断为更年期症状，根据具体分数分为轻、中、重度更年期综合征，根据更年期症状的评级可以更好的选择药物治疗种类。被调查者自愿参与调查，调查内容严格保密，不做研究以外用途。

1.4统计学方法

使用SPSS 19.0录入并对数据进行统计学分析。计数资料采用例数、百分比表示，治疗把握度(计量资料、非正态分布)以中位数(四分位数间距)表示，以P<0.05为差异有统计学意义，治疗把握度的比较使用Kruskal-Wallis检验。

2结果

2.1一般情况

来自一级、二级、三级医疗机构的131位妇科医师参与本调查，参与调查的医师职称包括住院医师、主治医师、副主任医师及主任医师。

表1 参与调查的医师构成

Table 1 Proportion of gynecologists from different medical institutions

2.2妇科医师更年期患者接诊量

接受调查的131位妇科医师中，14位医师每周接诊更年期患者>15例，14位医师每周接诊更年期患者11～15例，其余接诊更年期患者≤10例/周。各级别妇科医师接诊更年期患者量见表2。

表2 更年期疾病患者接诊量(%)

Table 2 Number of patients received(%)

项目0～5例/周6～10例/周11～15例/周>15例/周住院医师80.020.000主治医师58.832.45.92.9副主任医师43.829.710.915.6主任医师42.326.919.211.6一级医院医师64.314.3021.4二级医院医师44.729.814.910.6三级医院医师50.030.310.69.1

2.3妇科医师对更年期疾病治疗的把握度

本研究请妇科医师对更年期疾病治疗的把握度进行自评分，0分为无把握，10分为非常有把握。被调查妇科医师治疗更年期疾病总体把握度中位数为6分(四分位数间距2)。各级别妇科医师治疗更年期疾病的把握度见表3。调查显示，不同级别医师治疗更年期疾病的把握度差异显著(Kruskal-Wallis=11.946，P=0.008)，各级别医疗机构治疗更年期疾病的把握度未见明显差异(Kruskal-Wallis=0.984，P=0.611)。

2.4妇科医师对更年期Kupperman评分的使用情况

调查显示，仅15.3%的医师在诊疗过程中常使用Kupperman评分并根据该评分客观用药。26.0%的医师偶尔使用Kupperman评分，45.0%的医师了解但接诊过程中不使用该评分，13.7%的医师不知道Kupperman评分。

表3 更年期疾病治疗的把握度

Table 3 Accuracy of treatment of menopausal diseases

项目把握度住院医师2.5(四分位数间距1)主治医师5.5(四分位数间距3.25)副主任医师6.0(四分位数间距2)主任医师7.0(四分位数间距3.5)一级医院医师6.0(四分位数间距2.5)二级医院医师5.5(四分位数间距3)三级医院医师6.0(四分位数间距2)

2.5妇科医师对绝经相关症状治疗方式选择

74.8%医师选择性激素治疗绝经相关症状，67.9%医师选择植物药治疗绝经相关症状，77.1%医师选择调整患者生活方式(包括饮食、运动)来治疗绝经相关症状。

2.6诊疗过程中是否对更年期女性进行老年疾病的风险评估

调查显示，52.7%的妇科医师会为接诊的更年期女性进行老年疾病的风险评估，帮助患者及时发现疾病苗头，开展疾病的早期干预。

3讨论

3.1接诊模式

中国老龄化人口众多，半数女性进入更年期后会出现如潮热、失眠、骨关节痛等不适，常常反复就诊于多个科室，占用了较大的医疗资源。2006年下发的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确提出要实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作,建立分级医疗。在日常门诊诊疗工作中，基层医生经常接诊更年期疾病患者，但由于对更年期疾病治疗知识掌握不足，往往不能为患者提供最有效的帮助，接诊更年期疾病患者数量受到限制，同时增加了大中型医院的接诊压力。本研究显示，一级医疗机构妇科接诊更年期患者数量有限，更年期疾病患者就诊主要选二级、三级医院，由副主任医师及主任医师接诊患者量较多，更年期疾病的分级医疗及规范化治疗并未广泛铺开。

更年期女性对基层医疗服务有强烈需求。2011年我国的一项调查显示，更年期女性对社区卫生服务的前三位需求是定期全面查体、疾病诊断与治疗和健康咨询，分别占95%、84%、81%，但首选社区卫生服务者仅占调查人数的36%[3]，两者形成鲜明反差，社区卫生服务机构在医疗技术水平、专业性、设备条件等方面均有提升空间。有必要加强社区卫生服务机构的基础建设及职能建设，定期在社区范围内组织健康讲座、义诊等活动，提高更年期女性对社区卫生服务的了解及信赖程度，建立和完善以社区为基础预防、保健、医疗、康复、护理、健康教育一体化的初级卫生保健体系，为更年期女性提供便捷、经济、有效、贴近生活的基层卫生服务，从而缓解大中型医院的医疗压力，合理分配社会医疗资源。提升基层医疗机构的诊疗能力，实现更年期疾病的分级诊疗，任重道远。

3.2治疗方式

本次调查中，医师对于更年期疾病治疗的把握度并不乐观，住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师治疗把握度为2.5～7.0(满分为10)，各级医院医师治疗把握度为5.5～6。既往对于我国北方地区围绝经期及绝经后女性处方用药的调查也显示，替勃龙、戊酸雌二醇等用药频次高，但药物使用剂量及频次超过推荐剂量的现象较为严重[4]。各级医疗机构，各年资医师均应接受更年期疾病治疗知识的培训，以提高治疗质量，造福更多患者。

2013年发布的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南》指出了绝经过渡期及绝经期患者的管理模式包括生活方式调整(包括饮食、运动)、激素补充治疗及非激素药物治疗(如植物药、植物雌激素等)[1]，临床医师应根据患者的症状、年龄、月经状况、激素水平、合并疾病等多因素选择最恰当的治疗方式。既往研究也指出，生活方式调整对于轻中度更年期综合征的治疗有效，且饮食、运动方式的调整简便易行，不增加患者经济负担，且无副作用，是全体更年期患者可以选用的良好治疗方式[5]。本次调查显示，临床工作中仅少数医师会使用Kupperman评分并根据评分结果选择治疗方案，部分医生重在“药物治疗”而忽略对患者的饮食、运动等方面的生活指导，应在今后的工作中加以改善。

女性进入更年期后，随着卵巢功能下降，女性体内雌激素水平降低，雌激素对心血管保护作用下降，导致女性绝经后多种疾病如冠心病、高脂血症等心血管疾病发病率骤增[6]，糖尿病、甲状腺功能异常、骨质疏松、膀胱过度活动症等多种慢性疾病也困扰着众多女性[7]。对慢性疾病的早期筛查、早期治疗是减少女性绝经后慢性疾病身体损害及医疗支出的重要手段。本次调查显示，52.7%的妇科医师会帮助患者进行老年疾病的风险评估，帮助患者及时发现疾病苗头，开展疾病的早期干预。但另外近半数的妇科医师不了解、不愿意或没时间对更年期患者进行老年疾病的风险评估，各级医师更年期患者的管理均存在提升空间。只有规范了各级医师的更年期诊疗行为，才能真正实现更年期疾病的分级诊疗，使患者得到最有效的健康指导。

3.3结论

更年期疾病的分级诊疗并未良好实施。各级妇科医师对于更年期疾病治疗的规范性存在提升空间，有必要在医师群体中开展更年期疾病规范化诊疗的培训，帮助各级医师提升治疗把握度，增加疾病接诊数量，以便实现更年期疾病的分层医疗，合理分配医疗资源，造福更多患者。

[1]中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)[J].中华妇产科杂志,2013,48(10):795-799.

[2]中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程[J].中华妇产科杂志,2013,48(2):155-158.

[3]张勇,杜慧玲,于艳芳,等.围绝经期妇女社区卫生服务需求及利用情况分析[J].当代医学,2012,18(30):1-3.

[4]范倩倩,都丽萍,唐彦,等.中国北方地区围绝经期及绝经后女性处方用药调查[J]. 中国医院药学杂志, 2015, 35(18):1625-1628.

[5]Zhang J, Chen G, Lu W,etal. Effects of physical exercise on health-related quality of life and blood lipids in perimenopausal women: a randomized placebo-controlled trial[J].Menopause, 2014, 21(12):1269-1276.

[6]杨慕坤,白文佩.性激素与女性心血管健康[J].中国实用内科杂志,2014,34(1):12-14.

[7]杨慕坤,程小侠,席思思,等.更年期1日门诊探索与实践[J].中国妇幼健康研究, 2014,25(4):704-705.

[专业责任编辑：于学文]

Research on gynecologists’ reception and diagnosis and treatment of menopausal patients

XI Si-si1, MAO Le-le1, CHEN Xing1, BAI Wen-pei2

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China; 2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,CapitalMedicalUniversity,BeijingShijitanHospital,Beijing100038,China)

Objective To investigate the reception of gynecologists with different service seniority and their treatment accuracy as well as behavior on menopausal patients in different medical institutions for providing reference for establishing hierarchical diagnosis and treatment system and practicing standard diagnosis and treatment. Methods A cross sectional analysis was carried out among 131 gynecologists in 104 medical institutions. The doctors were asked to fulfill a questionnaire about professional titles, reception of menopausal patients, therapeutic tools and accuracy of treatment. Results Fourteen doctors reported that they treated more than 15 menopausal patients every week, another 14 doctors reported 10-15 menopausal patients, and the other doctors reported no more than 10 patients every week. Menopausal patients mainly chose class 3 hospitals and class 2 hospitals, and they often selected chief doctors and assistant chief doctors. The median of treatment accuracy of the surveyed doctors was 6 (full mark 10). There were 74.8%, 67.9% and 77.1% doctors choosing sex hormone, botanical drugs and lifestyle intervention (including dietary and exercise), respectively to treat menopausal symptoms. Conclusion Hierarchical diagnosis and treatment of menopausal diseases is not well practiced. There is room for gynecologists of different levels to improve the treatment standard for menopausal diseases. It is necessary to train gynecologists about the standard treatment of menopausal disease so as to bring benefit to more patients.

gynecologist; menopausal patients; reception; diagnosis and treatment behavior

2016-08-21

北京大学第一医院青年课题(2015年度)资助项目

席思思(1987-)，女，住院医师，博士研究生，主要从事妇科内分泌的研究。

白文佩，教授/主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.015

R172

A

1673-5293(2017)03-0267-03