导乐陪伴结合分娩镇痛对母儿结局的影响

李 燕，周 平，王 芬，朱桃花

(1.安徽医科大学第一附属医院妇产科生殖中心，安徽 合肥 230022；2.铜陵市妇幼保健院妇产科，安徽 铜陵 244000)

导乐陪伴结合分娩镇痛对母儿结局的影响

李 燕1,2，周 平1，王 芬2，朱桃花2

(1.安徽医科大学第一附属医院妇产科生殖中心，安徽 合肥 230022；2.铜陵市妇幼保健院妇产科，安徽 铜陵 244000)

目的 探讨导乐陪伴结合椎管内麻醉分娩镇痛对阴道分娩的影响。方法 将2014年4月至2016年2月在铜陵市妇幼保健院分娩的249例正常足月初产妇随机分成四组：无导乐无镇痛69例作为常规分娩组，无导乐仅镇痛65例作为镇痛组，无镇痛仅导乐60例作为导乐组，导乐陪伴结合分娩镇痛55例作为导乐+镇痛组，分别收集四组产妇的镇痛效果、产程时间、最终分娩方式、分娩后2小时出血量及新生儿Apgar评分资料。结果 导乐+镇痛组、导乐组、镇痛组、常规分娩组视觉模拟评分(VAS)分别为,1(0,1)、4(3,5)、2(1,3)、9(7,10)；第一产程时间分别为：(415.56±122.08)min、(447.24±173.02)min、(451.79±201.69)min、(517.98±186.74)min；第二产程时间分别为(38.73±16.29)min、(46.29±24.28)min、(49.62±29.75)min、(55.11±27.81)min。导乐+镇痛组产妇镇痛效果优于其他组，差异有统计学意义(H=147.64，P<0.01)，且第一产程时间、第二产程时间均优于其他组，差异有统计学意义(F值分别为2.81、3.38，均P<0.05)；四组产妇最终分娩方式(χ2=5.32，P>0.05)、分娩后2小时出血量(F=0.27，P>0.05)、新生儿Apgar评分资料比较(F值分别为0.61、0.00，均P>0.05)，差异无统计学意义。结论 导乐陪伴结合椎管内麻醉分娩镇痛可以显著减轻产妇分娩带来的痛苦，降低产程时间，提高分娩质量。

导乐陪伴；分娩镇痛；应用研究;母婴结局

分娩疼痛主要来自于子宫收缩、宫颈扩张、盆底组织受压、阴道扩张、会阴伸展，而这一系列的生理反应使得产妇内分泌发生变化，产妇血管开始收缩、胎盘中血流逐渐减少、还有可能发生酸中毒等，紧张、焦虑等不良情绪也随之产生，对腹中胎儿也会产生影响，从而影响其正常分娩。

有效分娩镇痛可以降低剖宫产、减少并发症、提高同期产科质量。导乐可减少产妇的焦虑和疼痛[1]。本研究通过分析铜陵市妇幼保健院249例足月初产妇的临床资料，探讨分娩镇痛和导乐陪伴在临床应用的效果及对产妇妊娠结局的影响。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2014年4月至2016年2月在铜陵市妇幼保健院产科分娩的初产妇，同时符合以下条件：年龄≤35岁、孕周为(37～41)周单胎头位、产妇无相关病理情况、无严重内外科相关疾病、孕期内无重大心理应激事件发生、无阴道试产禁忌症、无椎管内麻醉禁忌症、有阴道分娩愿望、所有产妇均签署知情权同意书，每位产妇规律宫缩正式临产后进入待产室待产，随机抽样划分为导乐组(115例)和无导乐组(134例)。

再按照产妇是否有接受镇痛的需求将无导乐无镇痛69例作为常规分娩组，无导乐仅镇痛65例作为镇痛组，无镇痛仅导乐60例作为导乐组，导乐陪伴结合分娩镇痛55例作为导乐+镇痛组。因各种原因部分产妇转为剖宫产，最终阴道分娩194例，常规分娩组47例，镇痛组53例，导乐组49例，导乐+镇痛组45例。

1.2方法

导乐组提供一对一陪伴，针对产妇文化背景、社会环境和心理状况的不同，通过语言进行有效交流告知产妇分娩知识，产程进展、宫缩及胎心情况均会全程记录，并及时指导休息，缓解紧张和恐惧心理；无导乐陪伴者按产房常规管理，产程观察由当班助产士完成。

在第一产程任何时间只要产妇有镇痛需求，即予以实施腰-硬联合阻滞分娩镇痛，产妇及家属共同签署分娩镇痛知情同意书后，予以开放静脉通道静滴平衡液。相关研究显示舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外自控分娩镇痛效果较好[2-3]，故本次研究于L3～4或L2～3间隙，运用“针内针”技术进行腰硬联合穿刺置管，蛛网膜下腔注入罗哌卡因2～2.5mg+舒芬太尼2.5～5μg，硬膜外腔头向置管3～5cm，仰卧位密切监护，观察注药后30min内生命体征平稳，镇痛平面稳定，母婴安全，按0.075%～0.125%罗哌卡因+舒芬太尼0.5μg/mL设定一次性病人自控镇痛泵参数，持续输注6～8mL/h，自控输注3～5mL/次，锁定时间10min，宫口开全则关闭镇痛泵，阴道分娩接产或器械助产前5min再开启镇痛泵，中转剖宫产者硬膜外加药15min后手术，胎膜破裂以前产妇可自由活动，统计和分析四组第一产程及第二产程时间、新生儿Apgar、产后出血及分娩镇痛效果和导乐陪伴对产科结局的影响。

1.3疼痛判断标准

采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VSA)评价疼痛程度：0分代表无痛，10分代表最痛。

1.4统计学分析

使用EpiData 3.0双重录入数据并纠错，用SPSS 19.0进行统计分析。数据采用均数±标准差或中位数(四分位数间距)表示。组间差异的检验采用方差分析(计量资料)、非参数检验(非正态资料)或χ2检验(计数资料)统计方法，检验水准α=0.05，以P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1产妇基本情况比较

不同组别间产妇的年龄、孕周和新生儿体重间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2阴道分娩产妇镇痛效果比较

最终完成阴道分娩产妇194名，导乐+镇痛组产妇的VAS视觉模拟评分显著低于其他组(P<0.01)，见表2。

2.3四组阴道分娩产妇产程时间的比较

导乐+镇痛组产妇阴道分娩的第一产程、第二产程时间均优于其他组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

组别 例数(n)年龄(岁)孕周(周)新生儿体重(g)导乐+镇痛组5526.02±2.5439.65±0.973326.36±448.96导乐组 6025.30±2.8139.38±0.883304.17±425.39镇痛组 6526.18±2.7639.48±1.123350.77±361.04常规分娩组 6925.65±2.4839.55±1.003387.68±448.64F 1.910.730.46P 0.130.530.71

表2 不同组别VAS视觉模拟评分的比较M(Q25,Q75)

Table 2 Comparison of VAS among different groups(Q25,Q75)

组别例数(n)VAS视觉模拟评分导乐+镇痛组451(0,1)导乐组494(3,5)镇痛组532(1,3)常规分娩组479(7,10)H147.64P<0.01

组别例数(n)第一产程时间(min)第二产程时间(min)导乐+镇痛组45415.56±122.0838.73±16.29导乐组49447.24±173.0246.29±24.28镇痛组53451.79±201.6949.62±29.75常规分娩组47517.98±186.7455.11±27.81F2.813.38P0.040.02

2.4四组阴道分娩产妇的产后出血量

导乐+镇痛组产妇阴道分娩的产后出血量略小于其余各组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

组别例数(n)产后出血量(mL)导乐+镇痛组45178.89±71.10导乐组49189.80±77.04镇痛组53190.43±65.64常规分娩组47186.79±60.57F0.27P0.85

2.5四组阴道分娩产妇的新生儿Apgar评分

四组产妇新生儿出生后的1min Apgar评分和5min Apgar评分比较差异均无统计学意义(F值分别为0.61、0.00，均P>0.05)，见表5。

2.6各组研究对象分娩结局的比较

四组研究对象的分娩结局比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

组别例数(n)1minApgar评分(分)5minApgar评分(分)导乐+镇痛组459.98±0.1510.00±0.00导乐组4910.00±0.0010.00±0.00镇痛组539.98±0.1410.00±0.00常规分娩组479.94±0.4410.00±0.00F0.610.00P0.611.00

表6 不同组别阴道分娩率比较

Table6Comparisonofvaginaldeliveryrateamongdifferentgroups

3讨论

产妇分娩疼痛是生理和心理的方面综合作用的结果[4-5]。由于对分娩疼痛的恐惧和无法忍受，部分产妇最终选择了剖宫产，相关研究结果表明剖宫产产妇死亡率、病残率及严重并发症发生率分别比阴道分娩增加了10倍、5倍、3倍。

3.1导乐陪伴分娩镇痛在减轻产妇疼痛方面的优势

本次研究显示导乐陪伴结合分娩镇痛在减轻产妇疼痛方面显著优于单纯导乐组、单纯镇痛组和常规分娩组(P<0.01)，提示导乐陪伴结合分娩镇痛可以有效的减轻产妇疼痛感，一对一的导乐陪伴可以有效的减轻产妇心理压力，心理压力的减轻会让产妇不再恐惧分娩，进而有可能会减轻其疼痛感；而镇痛的使用在减轻产妇疼痛感的同时也会让孕妇的心理压力减小，从而产生一个良性的循环。

3.2导乐陪伴分娩镇痛在减少产妇分娩时间方面的作用

导乐陪伴结合分娩镇痛组产妇的第一产程和第二产程时间均少于其余各组(均P<0.05)，这与产力有一定的关系，产力是分娩中最重要的因素之一，而产力会受到胎儿、产道和产妇心理的影响，相对于胎儿、产道的不可改变性，产妇心理是可以改变的，而导乐陪伴则是可以有效地减轻产妇心理压力的方法[6-7]。除了产力因素外，另一个影响分娩的重要因素就是分娩过程给产妇带来的剧烈疼痛感，疼痛感会给产妇带来不利的生理变化，同时剧烈的疼痛感会影响到产妇的心理，产妇心理压力增大进而加剧疼痛感，恶性循环下去。导乐陪伴结合分娩镇痛在减轻产妇心理压力的同时可减轻其分娩中的疼痛感，最终使得产妇产程时间缩短，减少产妇疼痛，提高其分娩质量。

3.3导乐陪伴分娩镇痛在产后出血和新生儿Apgar评分方面效果

阴道分娩产妇的产后出血量和新生儿1minApgar评分和5minApgar评分方面，导乐陪伴结合分娩镇痛和其他组比较差异无统计学意义(均P>0.05)，这与国内相关的研究一致[8]，这可能与本次研究对象均为年轻且无相关不良疾病的产妇，这使得产妇分娩后和新生儿出现异常的可能性大大降低有一定的关联；另外一方面也提示导乐陪伴结合分娩镇痛是一种对母儿安全的分娩方式。

3.4导乐陪伴分娩镇痛对阴道分娩的影响

四组研究对象在阴道分娩率方面差异无统计学意义，这与类似研究结果不一致[9]。这可能与本次研究对象较少有一定的联系，也有可能与铜陵地区产妇的生活、行为有一定的关联，具体原因有待于进一步的探讨。

本研究结果提示导乐结合分娩镇痛在减少产妇产后出血量方面效果不太明显，是否能有效地提高阴道分娩率还有待进一步扩大样本量的研究；但其可以在生理和心理方便同时帮助产妇，可以有效减轻产妇分娩疼痛、减少产程时间，减轻整个分娩过程中产妇的痛苦，进而降低了部分产妇因恐惧阴道分娩而选择剖宫产的概率，目前无相关研究显示其对母婴有不良影响，因此导乐结合分娩镇痛值得在铜陵地区推广。

[1]马杰.腰麻—硬膜外联合阻滞用于活跃期分娩镇痛的临床效果观察[J].安徽医药,2016,20(3):572-574.

[2]Stocki D,Matot I,Einav S,etal.A randomized controlled trial of the efficacy and respiratory effects of patient-controlled intravenous remifentanil analgesia and patient-controlled epidural analgesia in laboring women[J].Anesth Analg,2014,118(3):589-597.

[3]Freeman L M,Bloemenkamp K W,Franssen M T，etal.Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour:randomized multicentre equivalence trial[J].BMJ,2015,350:h846.

[4]王晨洁,石真,郝茜.独立分娩室联合家属及导乐陪伴分娩的临床分析[J].中国妇幼健康研究,2013,24(5):706-707,720.

[5]匡军秀,魏敏,白骏.产妇心理与分娩方式及分娩过程的关系[J].中华围产医学杂志,2003,6(1):3-5.

[6]项蔚,尉文功.导乐陪伴分娩198例临床分析[J].中国医药导报,2011,8(31):171-172.

[7]董军响,孙晓娜,韩晓丽.全程导乐陪伴分娩的临床价值分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,13(3):365-366.

[8]孔笑楠,刘永莉.导乐陪伴联合导乐仪 GT- 4A 分娩镇痛的临床研究[J].临床医学,2014,34(5):80-82.

[9]徐玲娣,陈廷美.导乐陪伴分娩联合无创分娩镇痛的应用研究[J].中国临床医学,2014,21(4):474-475.

[专业责任编辑：李春芳]

Effect of Doula accompany with delivery analgesia on perinatal outcomes

LI Yan1，2，ZHOU Ping1，WANG Fen2，ZHU Tao-hua2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,AnhuiHefei230022,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,TonglingWomanandChildHealthCareHospital,AnhuiTongling244000,China)

Objective To investigate the effect of Doula accompany with delivery analgesia on vaginal delivery. Methods Totally 249 full-term primiparas delivering in Tongling Woman and Child Health Care Hospital during the period of April 2014 to February 2016 were randomly divided into four groups, of whom 69 cases without Doula or analgesia were regarded as routine delivery group, 65 cases with only analgesic as analgesia group, 60 cases with only Doula as Doula group, 55 cases with both Doula and analgesia as Doula accompany with delivery analgesia group. Analgesia effect, delivery time, delivery mode, two hours postpartum hemorrhage and neonatal score were collected for four groups. Results Visual analogue scale (VAS) of Doula accompany with delivery analgesia group, Doula group, analgesia group and routine delivery group was 1(0,1), 4(3,5), 2(1,3) and 9(7,10), respectively. The first stage of labor of each group was 415.56±122.08min, 447.24±173.02min, 451.79±201.69min and 517.98±186.74min, respectively. The second stage of labor of each group was 38.73±16.29min, 46.29±24.28min, 49.62±29.75min and 55.11±27.81min, respectively. Analgesia effect of Doula accompany with delivery analgesia group was significantly better than that of other groups (H=147.64,P<0.01), and the first and second stage of labor of the group were superior to those of the other groups with statistical significance (Fvalue was 2.81 and 3.38, respectively, bothP<0.05). There were no significant differences in delivery mode (χ2=5.32,P>0.05), two hours postpartum hemorrhage (F=0.27,P>0.05) and neonatal Apgar score (Fvalue was 0.61 and 0.00, respectively, bothP>0.05) among four groups. Conclusion Doula accompany with delivery analgesia could significantly reduce maternal pain, reduce labor stage and improve the quality of delivery.

Doula accompany; delivery analgesia; application analysis；maternal-infant outcome

2016-10-18

李 燕(1983-)，女，主治医师，主要从事妇产科工作。

周 平，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.023

R714.1

A

1673-5293(2017)03-0291-03