罗哌卡因浸透的明胶海绵切口皮下植入对子宫切除术后疼痛的影响

李笃竽，刘丽丽，聂明朝，贺延斌，吴仁丰，潘新隆

(1.海南省妇幼保健院麻醉科，海南 海口 570206；2.海南医学院附属第二医院麻醉科，海南 海口 570102；3.海南省妇幼保健院妇产科，海南 海口 570206)

罗哌卡因浸透的明胶海绵切口皮下植入对子宫切除术后疼痛的影响

李笃竽1，刘丽丽2，聂明朝3，贺延斌1，吴仁丰1，潘新隆1

(1.海南省妇幼保健院麻醉科，海南 海口 570206；2.海南医学院附属第二医院麻醉科，海南 海口 570102；3.海南省妇幼保健院妇产科，海南 海口 570206)

目的 探讨罗哌卡因浸透的明胶海绵切口皮下植入对子宫切除术后的镇痛效果。方法 选取2016年1月至2016年10月在海南省妇幼保健院接受择期子宫切除术的240例患者，采用随机数字表法分为A、B、C三组各80例，A组采用罗哌卡因浸透的明胶海绵切口皮下植入进行术后镇痛，B组术后直接静脉滴注0.5%罗哌卡因镇痛，C组置入明胶海绵后注射0.9%生理盐水，监测并对比三组术后疼痛、血流动力学等指标。结果 A、B两组患者术后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度评分均低于同一时间点C组患者(F=51.204，P<0.05)，A、B两组患者术后各时间点疼痛程度评分差异均无统计学意义(F=1.276，均P>0.05)；A、B、C三组患者T0、T1、T2、T3、T4时刻的血氧饱和度(SpO2)水平差异无统计学意义(F=2.057，均P>0.05)；A、C组患者T1、T2、T3、T4时刻的平均动脉压(MAP)、心率(HR)监测值与本组T0时刻比较差异均无统计学意义(F值分别为2.684、1.419，均P>0.05)，B组患者患者T1、T2时刻的MAP、HR监测值与本组T0时刻比较降低(t值分别为13.085、10.684，均P<0.05)；A、C组患者的恶心呕吐、头痛发生率均低于B组(χ2值分别为18.279、10.833，均P<0.05)；A组的恶心呕吐发生率高于C组(χ2=4.498，均P<0.05)。结论 罗哌卡因浸透的明胶海绵切口皮下植入对子宫切除术后的镇痛效果显著，血流动力学影响小，具有较高的临床推广价值。

罗哌卡因；明胶海绵；子宫切除术；镇痛

术后疼痛是手术并发症之一，不但会导致患者痛苦，还可以诱使机体出现心肺、凝血、肠胃、内分泌等功能异常，严重影响患者术后康复[1]。术后镇痛是术后疼痛的主要应对方式之一，这种介入方式可将术后疼痛控制在可承受范围内，并同时降低患者相关并发症率，提高手术疗效。此外，术后镇痛还可有效改善患者睡眠，增强患者术后免疫功能，提高患者术后恢复速度。本次研究对接受择期子宫切除术的240例患者进行了罗哌卡因浸透的明胶海绵切口皮下植入镇痛治疗，旨在分析这一镇痛方式在子宫切除术后的临床价值，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月至2016年10月在海南省妇幼保健院接受择期子宫切除术的240例患者，采用随机数字表法分为A、B、C三组，每组各80例。A组年龄40～52岁，平均46.8±5.1岁，美国麻醉医生协会(American Society of anesthesia doctors，ASA)分级：Ⅰ级53例、Ⅱ级27例，体质量指数(body mass index，BMI)22.2±1.9kg/m2，手术时间50～83min，平均69.5±11.2 min。B组年龄40～52岁，平均46.1±4.9岁，ASA分级：Ⅰ级50例、Ⅱ级30例，BMI 22.0±1.7kg/m2，手术时间50～86min，平均70.2±10.5 min。C组年龄40～51岁，平均45.9±4.8岁，ASA分级：Ⅰ级56例、Ⅱ级24例，BMI 22.4±1.6kg/m2，手术时间55～85min，平均68.0±12.7 min。三组患者的年龄、BMI、ASA分级、手术时间差异不具有统计学意义(均P>0.05)。纳入标准[3]：①ASA I～Ⅱ级；②年龄40～52岁，体重45～65kg；③均为择期行全子宫切除的患者，经病理学诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等良性疾病患者；④术前心肺功能、血常规等检查无异常；⑤本研究获得患者的知情同意及医院医学伦理委员会的批准。排除标准[4]：①伴有生殖泌尿系统感染的患者；②合并凝血功能障碍；③既往具有腹部、泌尿系统手术病史；④伴有精神疾病、认知功能障碍；⑤具有成瘾性药物病史。

1.2镇痛方法

A组采用罗哌卡因浸透的明胶海绵切口皮下植入进行术后镇痛：选用0.5%罗哌卡因1mL/cm(国药准字030H20523)浸透明胶海绵，并将其置于切口皮下。B组术后直接静脉滴注5mL 0.5%罗哌卡因镇痛：C组置入明胶海绵后注射10mL 0.9%生理盐水，然后逐层缝合伤口，明胶海绵无需取出。监测并对比三组术后疼痛、血流动力学等指标。

1.3观察指标

采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)对患者术后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度进行评分，患者根据自身疼痛程度在标尺上进行标注，0分为无疼痛、10分为疼痛剧烈，评分越高疼痛越严重[3]。

监测并对比两三组患者术前(T0)、术后1h(T1)、术后8h(T2)、术后24h(T3)、术后48h(T4)时刻的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)变化情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1三组患者的疼痛评分比较

A、B两组患者术后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度评分均低于同一时间点C组患者(F=51.204，P<0.05)，A、B两组患者术后各时间点疼痛程度评分差异无统计学意义(F=1.276，P>0.05)，见表1。

组别例数(n)术后1h术后4h术后8h术后12h术后24h术后48hA组804.12±1.14*4.50±1.58*3.29±1.06*#2.74±1.08*#1.83±0.77*#1.56±0.59*#B组804.20±1.36*4.47±1.44*3.08±1.12*#2.56±0.96*#1.63±0.81*#1.41±0.52*#C组805.11±1.59 5.50±1.52 5.11±1.474.33±1.30#3.98±1.17#2.96±1.08#

注：与C组比较*P<0.05，与术后1h比较#P<0.05。

2.2三组患者的血流动力学指标比较

A、B、C三组患者T0、T1、T2、T3、T4时刻的SpO2水平差异无统计学意义(F=2.057，P>0.05)；A、C组患者T1、T2、T3、T4时刻的MAP、HR监测值与本组T0时刻比较差异均无统计学意义(F值分别为2.684、1.419，均P>0.05)，B组T1、T2时刻的MAP、HR监测值与本组T0时刻比较降低(t值分别为13.085、10.684，均P<0.05)，见表2。

指标组别例数(n)T0T1T2T3T4FPMAP(mmHg)A组8078.9±6.480.1±7.0#79.5±7.5#80.2±7.879.3±7.539.064<0.001B组8079.3±7.174.2±7.8*73.0±6.9*78.3±8.177.4±8.0C组8079.3±7.882.3±8.0#82.5±8.1#81.6±7.480.6±8.0HR(次/分钟)A组8076.8±9.177.3±8.2#78.5±8.5#79.5±8.677.0±8.931.028<0.001B组8077.0±8.672.1±9.4*72.8±8.0*76.1±8.676.0±8.5C组8075.5±8.177.3±9.4#77.0±10.2#76.1±8.677.5±8.6SpO2(%)A组8096.62±1.3396.58±1.1496.55±1.2996.55±1.0896.58±1.282.0570.517B组8096.44±1.2796.33±1.0096.36±1.3196.40±1.1596.42±1.09C组8096.61±1.1796.63±1.3596.68±1.0496.68±1.2096.69±1.17

注：与T0时刻比较*P<0.05，与术后B组比较#P<0.05。

2.3三组患者的不良反应发生率比较

A、C组患者的恶心呕吐、头痛发生率均低于B组(χ2值分别为18.279、10.833，均P<0.05)；A组的恶心呕吐发生率高于C组(χ2=4.498，P<0.05)，见表3。

表3 三组患者的不良反应发生率比较[n(%)]

Table 3 Comparison of incidence of adverse reactions of patients among three groups[n(%)]

3讨论

子宫切除术对患者盆腔解剖结构改变较大，患者术中损伤也较大，麻醉消除后疼痛难忍，严重影响患者术后恢复[4]。因此，术后需要给予患者有效的麻醉镇痛操作，罗哌卡因是长效酰胺类局麻药物，其可通过抑制神经细胞钠离子通道，进而阻断神经兴奋及神经传递，生成麻醉效用[5]。

3.1子宫切除术后患者的疼痛评分

罗哌卡因作为临床常用局麻药物，其对运动神经的阻滞效应与浓度相关，通常0.2%左右的罗哌卡因在感觉神经阻滞中具有较高疗效，但其对运动神经阻滞效果较差[6]。本次研究中，选取的镇痛浓度为0.5%。从研究结果来看，A、B两组患者术后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度评分均低于同一时间点C组患者，A、B两组患者术后个时间点疼痛程度评分差异无统计学意义，这表明0.5%罗哌卡因在子宫切除术后镇痛效果较佳，且置入明胶海绵后注射0.9%生理盐水后镇痛效果最佳。罗哌卡因为纯左旋式异构体的一种，较右旋式异构体类麻醉药物毒性更低，并且作用时间更长，安全性更高[7]。这也是本次研究中选用这一药物作为研究对象的根本原因。

3.2子宫切除术后患者的血流动力学指标

SpO2是人体血红蛋白浓度及血液饱和度检测指标，是人体呼吸功能及动脉血氧变化评估参数之一。MAP即一个心动周期内人体动脉血压的均值，高MAP提示患者可能伴不同程度的心率过速。HR则是血流动力学检测常用指标之一，成人正常心率在60～100次/分钟。HR高表达与兴奋、激动、感染、发热、缺氧、心力衰竭等疾病相关[8]。本次研究中，A、B、C三组患者T0、T1、T2、T3、T4时刻的SpO2水平差异无统计学意义；A、C组患者T1、T2、T3、T4时刻的MAP、HR监测值与本组T0时刻比较差异均无统计学意义，B组患者患者T1、T2时刻的MAP、HR监测值与本组T0时刻比较降低。这表明罗哌卡因在降低患者术后应激反应上具有显著价值，三组患者不同时段SpO2水平无明显变化，并且A、C组患者不同时段MAP、HR水平也无较大变化。分析B组患者T1、T2时刻的MAP、HR低表达的原因可能与罗哌卡因直接注射的给药方式导致罗哌卡因的低血压、心率缓慢不良副作用效用增强有关。

3.3子宫切除术后患者的不良反应发生率

镇痛药物通常均伴有不同类型的毒副作用，如非甾体类药物常伴有恶心、头晕、呕吐等副作用，阿片类药物伴有恶心、呕吐、便秘、尿潴留等副作用[8]。罗哌卡因也存在呕吐、头晕、焦虑的副作用，但这些副作用是可以通过剂量和给药方式调整来加以控制的。本次研究中，A、C组患者给予罗哌卡因浸透的明胶海绵切口皮下植入镇痛后，A、C组患者的恶心呕吐、头痛发生率均低于B组，提示罗哌卡因浸透的明胶海绵切口皮下植入镇痛具有较低的毒副反应，分析其原因可能与植入的明胶海绵可将罗哌卡因药效缓慢释放，药物的毒副作用被稀释[9]。此外，A组的恶心、呕吐发生率高于C组，则表明生理盐水稀释可以进一步降低罗哌卡因的毒副作用。

本次研究巧妙的应用明胶海绵浸透罗哌卡因后子宫切除患者进行皮下植入镇痛，这种新型的术后镇痛给药方式不但可最大程度保留药物的镇痛疗效，同时还可以通过明胶海绵缓慢释放药物来降低罗哌卡因的毒副效用。此外，本次研究的创新性在于明胶海绵浸透罗哌卡因植入麻醉的基础上进行了生理盐水注射操作，这种稀释技巧进一步降低了罗哌卡因的毒副效用，并且对罗哌卡因的镇痛效用无影响，是一种具有高价值的术后镇痛给药方案。

综上所述，罗哌卡因浸透的明胶海绵切口皮下植入对子宫切除术后对患者血流动力学影响较小，如同时给予患者生理盐水注射操作，患者镇痛后不良反应发生率将显著降低。

[1]葛兴涛,丁文文,黄伟克.罗哌卡因浸透的明胶海绵置入对髂脊取骨后供区疼痛的影响[J].山东医药,2014,54(13):29-30.

[2]Cho S,Kim Y J,Kim D Y,etal.Postoperative analgesic effects of ultrasound-guided transversus abdominis plane block for open appendectomy[J].J Korean Surg Soc,2013,85(3):128-133.

[3]黄燕芳,佘守章,谢晓青.地佐辛与0.2%罗哌卡因配伍用于腹式全子宫切除术后患者硬膜外自控镇痛最佳剂量的筛选[J].广东医学,2014,35(5):753-755.

[4]夏小萍,朱蓓蓓,梁樱,等.右美托咪定静脉输注联合罗哌卡因局部浸润在腹腔镜妇科手术镇痛的效果[J].临床麻醉学杂志,2014,30(10):973-976.

[5]刘礼胜,钱伟民,李荣,等.地佐辛复合低浓度罗哌卡因硬膜外自控分娩镇痛在无痛分娩中的应用[J].中国药房,2014,25(36):3426-3428.

[6]Lancaster P,Chadwick M.Liver trauma secondary to ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J].Br J Anaesth,2010,104(4):509-510.

[7]贾莉,乔小莉,王波,等.U字缝合联合止血带治疗凶险型前置胎盘出血的效果观察[J].中国妇幼健康研究,2016,27(7):847-849.

[8]Gravante G,Castrì F,Araco F,etal.A comparative study of the transversus abdominis plane (TAP) block efficacy on post-bariatric vs aesthetic abdominoplasty with flank liposuction[J].Obes Surg,2011,21(3):278-282.

[9]王龙,杜健华,袁应川.罗哌卡因局部麻醉对甲状腺术后镇痛的临床观察[J].中国临床药理学杂志,2015,31(5):333-335.

[专业责任编辑:安瑞芳]

Effects of incision subcutaneous implantation of ropivacaine soaked gelatin sponge on pain after hysterectomy

LI Du-yu1, LIU Li-li2, NIE Ming-chao3, HE Yan-bin1, WU Ren-feng1, PAN Xin-long1

(1.DepartmentofAnesthesia,MaternalandChildHealth-careHospitalofHainanProvince,HainanHaikou570206,China; 2.DepartmentofAnesthesia,SecondAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,HainanHaikou570102,China;3.DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildHealth-careHospitalofHainanProvince,HainanHaikou570206,China)

Objective To investigate the analgesic effect of incision subcutaneous implant of ropivacaine soaked gelatin sponge after hysterectomy. Methods Altogether 240 patients receiving elective hysterectomy in Maternal and Child Health-care Hospital of Hainan Province from January to October in 2016 were selected and divided with random number table method into groups A, B and C with 80 cases in each group. Patients in group A were treated with incision subcutaneous implantation of ropivacaine soaked gelatin sponge for postoperative pain, patients in group B received direct infusion of 0.5% ropivacaine after operation for analgesia, and patients in group C were injected with 0.9% saline after gelatin sponge implantation. Postoperative pain and hemodynamic indexes of patients were monitored and compared among three groups. Results Pain score at 1, 4, 8, 12, 24 and 48 hours after operation of patients in group A and B was all lower than that at the same time point of patients in group C (F=51.204，allP<0.05). Pain score of patients between group A and B at each time point after operation had no statistical significance (F=1.276, allP>0.05). There was no significant difference in blood oxygen saturation (SpO2) level at T0, T1, T2, T3 and T4 among patients in group A, B and C (F=2.057, allP>0.05). Monitoring values of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) at T1, T2, T3 and T4 of patients in group A and B were not significantly different from those of same group patients at T0 (Fvalue was 2.684 and 1.419, respectively, bothP>0.05). Monitoring value of MAP and HR of patients in group B at T1 and T2 were lower than those of same group patients at T0 (tvalue was 13.085 and 10.684, respectively, bothP<0.05). Incidences of nausea and vomiting and headache of patients in group A and C were both lower than those of patients in group B (χ2value was 18.279 and 10.833, respectively, bothP<0.05). Incidence of nausea and vomiting in group A was higher than that in group C (χ2=4.498,P<0.05). Conclusion Incision subcutaneous implantation of ropivacaine soaked gelatin sponge has significant analgesia effect after hysterectomy. It has small effect on hemodynamics and is highly worth spreading in clinical practice.

ropivacaine; gelatin sponge; hysterectomy; analgesia

2016-11-14

海南省卫生计生行业科研资助项目(编号：15A200056)

李笃竽(1971-)，男，副主任医师，主要从事妇女儿童临床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.033

R713.4

A

1673-5293(2017)03-0320-03