大连市某三甲医院胆囊切除患者住院费用影响因素分析*

吕晓峰,方 红,王春花,吴云红△,朱 亮，任 苒

(1.大连医科大学公共卫生学院，大连 116044；2.大连医科大学附属大连市中心医院 116033；3.大连医科大学基础医学院，大连 116044；4.辽宁省卫生发展研究中心，大连 116044)

·卫生管理·

大连市某三甲医院胆囊切除患者住院费用影响因素分析*

吕晓峰1,方 红2,王春花2,吴云红1△,朱 亮3▲，任 苒4

(1.大连医科大学公共卫生学院，大连 116044；2.大连医科大学附属大连市中心医院 116033；3.大连医科大学基础医学院，大连 116044；4.辽宁省卫生发展研究中心，大连 116044)

我国单病种付费的理念源自先进的以病历组合为基础，以标准化管理为其实现形式的诊断相关分组付费方式[1],作为一种试点的管理形式，单病种付费旨在降低医疗费用，规范医疗行为，保证医疗质量。本文以单病种切除术患者为研究对象，分析住院费用影响因素的同时，对单病种实施中暴露的问题进行探讨分析并提出建议，保障单病种更顺利的实施，促进其作用更好的发挥。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取大连市某市属三甲医院2009-2013年基本医疗保险参保者胆囊切除术住院患者为研究对象，共计1 323例。

1.2 方法 收集资料包括研究对象的性别、年龄、住院时间、医保类型、在职与否、出入院时间和各类费用(检查费、诊查费、治疗费、药费、自负费用和其他费用)。剔除完全吻合数据的重复录入64例，极值2例后，形成一份样本量1 257例的有效数据样本。

1.3 统计学处理 使用Excle软件进行数据录入，SPSS17.0进行数据分析。运用描述性分析、Spearman相关分析、两组比较采用Mann WhitneyUTest、多组比较采用Kruskal WallisHTest、Jonckheere Terpstra(统计量分别为Z、χ2、V)和多元线性回归模型等方法进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胆囊切除患者基本情况及其住院费用情况 1 257例研究对象中，男509例(40.5%)，女748例(59.5%)；年龄22～89岁，平均(57.19±13.59)岁；≤40岁163例(13.0%)，41～60岁596例(47.4%)，61～80岁466例(37.1%)，≥81岁32例(2.5%)；住院时间3～77 d，平均(11.40±6.74)d；人均住院费用(17 430.44±8 393.22)元，支付标准9 300元。见表1。

2.2 胆囊切除患者的住院费用及住院时间情况 住院费用在年份、年龄段、医保类别、性别、是否在职、住院时间上差异有统计学意义(P<0.05)。住院时间除性别上差异不明显(Z=-1.56,P=0.12)，其余变量差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.3 不同级别医院胆囊切除患者人均住院费用和人均住院时间情况 不同级别医院的胆囊切除患者人均住院费用中全国水平最低，中央属医院最高，大连市某三甲医院高于市属和省属医院。费用增长幅度控制方面，市属医院和省属医院均是稳中有降，在2013年大幅下降；中央属医院则在波动中逐年增长，其中2011年增长幅度最大；全国水平总体控制趋于平稳。大连市某三甲医院人均住院时间呈逐年下降趋势，少于市属医院和省属医院，多于中央属医院和全国水平。见表2、3。

表1 患者住院费用及住院时间情况

续表1 患者住院费用及住院时间情况

住院费用和住院日均为偏态分布，用中位数表示其平均水平M,Q为四分位间距;-:此项无数据。

表2 不同级别医院胆囊切除术患者人均住院费用及其变化情况(元)

-:此项无数据。

表3 不同级别医院胆囊切除患者人均住院时间情况(d)

2.4 胆囊切除患者住院费用构成情况 住院费用构成方面，治疗费用占比最大，平均达到43.92%；其次是药费，平均占比为22.92%，自负费用占比平均19.47%，检查费占比平均13.13%，诊查费和其他费用占比均较小。见表4。

2.5 胆囊切除术患者住院费用的单因素分析 通过非参数相关分析可知，性别(r=0.120,P<0.01)、年龄(r=0.378,P<0.01)、住院日(r=0.610,P<0.01)、医保类型(r=0.078,P<0.01)、是否在职(r=-0.233,P<0.01)、药费占比(r=0.394,P<0.01)、治疗费占比(r=-0.732,P<0.01)、自负费用占比(r=0.136,P<0.01)差异均有统计学意义，仅检查费占比差异无统计学意义(r=-0.036,P=0.203)。

2.6 胆囊切除术患者住院费用的多因素分析 结果显示：年龄、住院时间、治疗费占比、自负费用占比为住院费用的主要影响因素。拟合模型的复相关系数r=0.817，决定系数r2=0.667，调整r2=0.666，Durbin Watson统计量为1.955，取值接近2，表明残差间互相独立；且拟合回归模型调整检验P<0.001，提示回归模型拟合效果较佳。见表5。

表4 2009-2013年胆囊切除术患者住院费用构成情况[元(%)]

表5 住院费用的影响因素多元回归分析结果

3 讨 论

统计显示，住院费用受多个因素影响，年龄、住院时间和治疗费用占比是主要影响因素；住院费用总体趋势是高年龄组患者医疗费用高于低年龄组,与国内研究结果相同[2]。这可能是因为年龄高的患者体质弱、病情重、身体恢复时间较长而使住院时间延长，从而导致住院费用的增加。患者住院费用的诸多影响因素中，有的属于不可控因素，如年龄、性别、医保类型、入院情况等；有的属于可控因素，如住院时间、治疗费占比、自负费占比和药费比例等。在一定条件下,某些不可控因素可转化为可控因素,可控因素中也有医院自身无法解决而需要社会共同参与的,如国家的物价政策、卫生资源的配置、医疗制度的改革,建立健全医疗保障制度等。控制医疗费用,要从可控因素入手加以严格管理,同时促使某些不可控因素向可控因素转化。应该重点研究可控因素给住院费用带来的影响，把胆囊切除术手术费用控制在适当范围内，减少患者经济负担[3]。

人均住院时间是指一定时期内所有出院者平均住院时间的长短，不仅是一个评价医院效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标,而且还能体现出医疗机构的医疗管理水平[4-5]。住院时间是影响住院费用的主要因素，与住院费用呈正相关，住院时间的长短直接影响住院费用，因此缩短无效住院时间是控制费用的关键所在[3]。同时，由于人均住院时间缩短，优质医疗资源利用率增加，可以缓解群众“看病难”，卫计委在新医改中也将其作为监测新医改进程及成效的重要指标[6]。另外，缩短人均住院时间还可以减轻患者及家属心理负担,减少他们在医院的生活费、护理费、交通费及因病误工等所致的间接费用[6]。临床路径作为“20世纪末发展出来的最重要的医疗模式”，“缩短住院时间、降低医疗费用”是临床路径的两个显著特征[7]。实施临床路径，实行单病种质量管理等对于缩短平均住院时间也有着极大的促进[8-9]。临床路径管理在整合优化资源、 节省成本、 避免不必要检查与药物应用等诸多问题上优势明显。诊疗过程中严格按照单病种临床路径，可以防范重复检查、重复操作[3]。严格执行新医改提出的推进公立医院改革试点，大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，提高服务质量和效率，缩短患者等候时间等，患者住院时间必将得到有效降低，住院费用亦将得到一定程度的控制[6]。

费用结构上，治疗费用比例最大，平均达到42%，这跟需要手术治疗是分不开的，同时反映出该院医务人员的劳务价值在该病种上得到较好的体现；药费占比平均为22.92%，在西方临床路径成熟的发达国家中，药费占比一般控制在10%～15%[10],该院药费比重明显偏高，这表明目前医院的收费补偿机制仍然存在着不合理的地方，“以药养医”的现象较为突出[1]。因此,增加政府财政投入,拓宽医院补偿渠道,转变医院“以药补医,以设备养医”的经营模式,降低药品收入在医疗服务补偿中的比重和设备检查的边际利益。只有完善医院的补偿机制,依靠收费补偿才有可能弱化,群众就医负担相应会得到减轻,才能从根本上抑制医药费用的过快增长。

医疗保险制度的改革和临床路径的出现,促进了医院从传统的服务项目支付方式向现代病种支付方式发展。反过来,现代病种支付方式作为一种价格管理制度,形成与传统价格制度完全不同的激励机制[11-13]。单病种付费在收费标准固定的情况下，固然拥有降低医疗成本，减少药品费用，降低卫生材料消耗，增加医务人员技术劳务价值，规范医疗服务提供者的诊疗行为，遏制一些不良现象的优点，但仍不能忽视实践当中出现的一些问题和弊端：(1)作为病例付费的一种体现形式，单病种付费还不能称作一种制度和系统，它仅仅是一种实验性方法；这主要表现在单病种的覆盖面有限、控制费用的作用有限、缺乏一个合理的调整价格的机制和利益相关者责任于权利不清，对于治疗结果，医患双方的认识也存在一定差距等方面[14]。(2)患者个体存在差异性；单病种限价针对的是一种单纯性疾病，应该是没有任何合并症和并发症的，然而实际上，由于个体的差异，很多患者都有合并症和并发症的出现，这就使得费用的控制操作起来十分困难。(3)单病种支付标准的确定还不够科学；单病种受可控与不可控因素等多方面因素的影响，忽略客观存在因素，进行统一定价的方法存在不科学性，同时降低了实际中的可操作性；该院患者人均住院费用不但超出了支付标准，而且还在逐年上涨，这使得临床科室执行起来难度较大。在确定单病种支付标准时,既要紧密结合单病种疾病诊疗规范,还要结合现行医疗收费标准,同时还应考虑该病种在过去3年来平均每例患者的收费情况,综合各方面影响因素组织专家进行认真研究讨论,使确定的单病种最高限价收费标准具有一定的科学性和可操作性,以利于单病种限价管理措施能顺利实施[15]。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.044

国家自然科学基金面上项目(81370583)；辽宁省教育科学“十二五”规划课题(JG14DB132)；辽宁省教育厅课题(W2012092)；辽宁省“百千万人才工程”入选资助课题(2014)(2013921053)。 作者简介：吕晓峰(1991-)，在读硕士，主要从事卫生经济与政策研究。△

，E-mail：yhwu0106@sina.com；▲通信作者，E-mail：zhuliang0210@sina.com。

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