踝关节后外侧入路治疗三踝骨折

蒋 旭 易 进 刘新晖 杨业林

（南京市江宁医院骨科，江苏 南京 211100）

踝关节后外侧入路治疗三踝骨折

蒋 旭 易 进 刘新晖 杨业林

（南京市江宁医院骨科，江苏 南京 211100）

目的探讨经后外侧入路治疗三踝骨折的手术方法和临床疗效。方法回顾性分析2011年1月至2014年6月经后外侧入路手术治疗踝关节骨折患者27例，其中男17例，女10例；年龄21～65岁，平均43.5岁。致伤原因：跌伤8例，交通伤16例，运动伤3例。均为新鲜闭合性骨折，术前准备至手术时间为2～14 d，平均8 d，术前常规摄踝关节正侧位X线片和CT扫描及三维重建，所有患者均采用后外侧入路治疗，内踝骨折的行内侧入路。结果本组27例均获随访12～24个月，平均19个月。骨折全部愈合，无切口感染，无内固定松动或断裂，无骨折再移位。1例患者术后出现外踝处感觉麻木，口服甲钴胺药物治疗，叁个月后症状消失。术后采用AOFAS踝-后足评价踝关节功能：优19例，良5例，可3例。结论踝关节后外侧入路手术治疗三踝骨折，暴露清楚，复位和固定满意，踝关节稳定性及功能恢复好。

踝关节；后外侧入路；内固定；骨折

三踝骨折是常见的关节内骨折，其发生率占踝关节骨折的14%～44%[1-2]。随着CT等影像技术的发展及解剖和生物力学研究的深入，其诊断和治疗目前已逐渐受到骨科医师的重视。由于这种类型的骨折很不稳定，常伴有关节面移位，治疗不当可导致关节不稳，创伤性关节炎和疼痛。国内外学者多主张行切开复位内固定治疗。经踝关节前方入路系闭合复位固定，无法直视下复位关节面。后内侧入路需要避开胫后血管及神经，手术风险和难度加大，易引起医源性损伤。踝关节后外侧人路具有明显的优越性，手术视野好，术中遇到的重要血管神经结构较少，骨折端显露满意，可直视下进行解剖复位。近年来，采用踝关节后外侧入路复位固定已得到临床医师的认可。我科自2011年1月至2014年6月对27例三踝骨折患者采用该术式行内固定治疗，取得了较好的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择2011年1月至2014年6月南京市江宁医院骨科收治的经后外侧入路手术治疗踝关节骨折患者27例，期中男17例，女10例；年龄21～65岁，平均43.5岁。致伤原因：跌伤8例，交通伤16例，运动伤3例。均为新鲜闭合性骨折，术前准备至手术时间为2～14 d，平均8d。据Lauge-Hansen踝关节骨折分型[3]，旋后外旋型15例，旋前外旋型12例。术前评估包括踝关节正、侧位X线片和CT扫描及三维重建，所有患者均采用后外侧入路治疗，内踝有手术指征的采用内侧入路。

1.2 治疗方法：患者行硬膜外麻醉或全身麻醉，大腿根部上气囊止血带，于俯卧下行手术治疗。触及外踝后缘、跟腱后缘，在其之间中线作一长8.0～12.0 cm的纵行切口，术中注意保护腓肠神经、小隐静脉；将深筋膜切开，显露腓骨长、短肌腱，并将其牵向外侧，显露出后踝骨折块。直视下复位并用克氏针临时固定骨折块，术中透视以评估骨折的复位质量。复位满意后根据后踝骨折块大小，选用空心螺钉或T形钢板固定，本组螺钉固定11例，T形钢板固定16例，向后侧牵开腓骨长、短肌腱，即可显露外踝骨折，使用钢板坚强固定，术中对下胫腓联合可疑损伤的需进一步探查，若证实有损伤，常于下胫腓联合上方约2.0 cm处使用1～2枚螺钉经腓骨穿透胫骨固定下胫腓联合于踝关节功能位。对于有手术指征的内踝骨折，采用内侧弧形切口切开复位，选用空心螺钉或克氏针张力带固定。

1.3 术后处理：根据术中骨折固定的牢固程度决定术后是否行石膏固定。术后常规行预防感染、消肿处理，术后第2天开始行下肢各关节功能锻炼，术后患肢扶拐不负重行走，6周后部分负重（有下胫腓联合损伤者，一般在下地负重前取出下胫腓长螺钉），术后3～5个月门诊摄X线片复查证明骨折完全愈合后下地完全负重。

1.4 评价标准：术后12个月采用美国足踝外科医师协会（American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分系统[4]对踝关节功能进行评分，满分100分，内容包括疼痛40分、功能和自主活动及支撑情况10分、最大步行距离5分、地面步行5分、反常步态8分、前后屈伸活动8分、后足内外翻活动6分、踝-后足稳定性8分和足部对线10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

2 结 果

本组27例患者全部获得随访，随访时间为12～24个月，平均18个月。术后复查X线片示骨折完全愈合，愈合时间12～22周，平均15周。所有切口均一期愈合，随访期间未出现切口感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合、骨折再移位等并发症。1例患者术后出现外踝处感觉麻木，口服甲钴胺营养神经处理，3个月后完全恢复。根据AOFAS）踝-后足评分进行疗效评定：27例患者平均93.4分（77～100分），其中优19例，良5例，可3例（典型病例手术前后影像学资料见图1～3）。

图1 术前X线片

图2 术前CT

图3 术后X线片（骨折复位及固定情况）

3 讨 论

3.1 后踝骨折的手术指征：踝关节由胫距关节和内、外踝关节以及周围复杂的韧带系统共同组成。后踝，即胫骨后唇，是骨间膜韧带的附着点，其完整性具有重要作用：表现在降低胫距关节负荷、维持胫距关节稳定性、保持踝关节旋转稳定等方面。一旦后踝骨折移位将导致胫距关节接触面积减小，局部压力增加，继发踝关节创伤性关节炎、距骨后移及关节不稳的概率显著增加。因此，固定后踝骨折块，对于踝关节功能的恢复至关重要。目前，大部分学者以通常以后踝骨块大小超过25%为标准来决定手术。国外McLaughlin[5]通过20年的随访，首先提出后踝骨折块超过关节面25%，需要手术复位固定，此观点也得到了大多数骨科医师的认可。后期该观点在国内外的研究中进一步得到了证实，Macko等[6]则通过生物力学和临床研究发现，对后踝骨折块超过25%的需要行手术固定，否则将改变胫距关节的压力分布，出现踝关节的退行性变风险增加，后期出现踝创伤性关节炎。国内郑为东[7]的研究证实，对于踝关节骨折患者，若后踝骨折块＞25%，手术治疗较保守治疗在关节面、关节退变率上显著改善，而后踝骨折块＜25%，手术治疗与保守治疗在关节面、关节退变率上没有统计学意义。而Vries等[8]将后踝骨折块＜25%行保守治疗的患者与后踝骨折块＞25%行手术治疗的患者进行回顾性分析，总结出二者在后期踝关节炎的发生率、疼痛以及踝关节活动度上没有差异，故无明显证据支持小于25%的后踝骨块需要内固定。然而，Harper[9]对38例后踝骨折块超过关节面25%的踝关节骨折患者进行的平均随访44个月并用多项指标进行评价，接受手术复位固定后踝骨折块和行保守治疗的两组病例临床预后没有差异。但这可能与其样本量相对较少有一定的关系。国内最新的研究报道中，认为影响选择手术固定后踝的因素不仅仅是后踝骨折块大小，还包括原始损伤合并胫距关节脱位、后踝骨折块面积等[10]。因此，对于后踝骨折手术治疗的适应证仍存在争议。

3.2 后外侧入路治疗三踝骨折的优点：良好的暴露是骨折复位的基础，因后踝位置深，显露的问题应该是首要解决的问题，处理不当易致创伤性关节炎。故手术入路的选择是为了能够清晰显露后踝，便于手术复位及固定。从解剖学及损伤机制讲，下胫腓韧带与外踝相连，故后踝骨折发生于后外侧的概率高，国外学者Haraguchi等[11]将后踝骨折块采用CT扫描，发现骨块后外斜型达到67%，认为大部分后踝骨折块在解剖学上更偏向于外侧。对于处理后踝骨折的常用手术入路：经踝关节前方入路、后内侧和后外侧入路。踝关节前方入路通过自前向后置入拉力螺钉进行骨折块间的固定，系闭合复位固定，不需要暴露后踝，创伤小，对周围软组织血供损伤轻，有利于骨折的愈合，但无法直视下整复关节面，特别是后踝骨折块偏小（如矢状位上骨折块小于空心螺钉的螺纹距离），植入螺钉时不但无法加压固定，甚至出现分离，而且国外Tornetta[12]研究的从前向后的松质骨螺钉固定后踝骨折不够牢固。对于踝关节后内侧入路通过内踝后侧行切口，因靠近胫神经及胫后血管，手术风险和难度增加，发生医源性损伤概率高，若合并骨折块较大或者粉碎的情况下，后内侧入路对于后踝的显露较困难。踝关节后外侧入路在一个切口内提供了对下胫腓联合、后踝、外踝的理想显露，手术区域安全可避免重要血管、神经的损伤，此外后外侧入路软组织条件好、血运丰富，软组织坏死的发生率低。本组27例患者通过术前CT检查，后踝骨折块均位于后外侧，因此我们采用后外侧入路显露后踝，直视下复位和坚强内固定，术后尽早行踝关节的被动及主动锻炼，早期恢复踝关节功能。

3.3 内固定材料的选择：后踝骨折的内固定材料，主要为空心拉力螺钉或T形钢板固定。空心螺钉对软组织激惹少，但其固定强度有限，而T形钢板远端的排状设计既能够有效地进行后踝骨块固定。理论上讲，螺钉更适合较小骨折块的固定，而当骨折块较大时应该优先选择钢板固定，李永舵等[13]通过过生物力学研究建议后踝骨折＜25%关节面时，可以选用空心螺钉固定，在后踝骨折块＞25%时，选用T形钢板固定后踝骨折块。但对于后踝关节面粉碎严重或者骨质疏松的患者，即使骨块较小，仍建议使用T形钢板固定。本组患者11例患者选用空心螺钉从后向前固定，能保证螺纹穿过骨折线，得到有效加压；16例患者选择T形钢板固定，能提供牢固的稳定性，满足早期功能锻炼的需要。术后通过临床随访发现，绝大部分患者都取得较好的疗效。

三踝骨折的治疗对于临床医师仍具一定的挑战性，踝关节骨折的良好重建，坚强有效的固定，为早期活动提供可靠的稳定性。通过对本组患者的治疗，后外侧入路显露直接、充分，软组织损伤少，不涉及重要的血管神经，固定效果好，是治疗三踝骨折的理想方法。

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