外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定

周军　胡艳玲

摘 要 目的：探究外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定情况。方法：选择2014年5月-2016年5月至我院就诊的外伤致迟发性脾破裂患者25例作为本次的研究对象，对所有患者进行法医鉴定，对鉴定结果进行分析探讨。结果：法医鉴定后，25例患者中Ⅰ级损伤4例，Ⅱ级损伤6例，Ⅲ级损伤10例，Ⅳ级损伤5例；治疗完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出现多发性脏器功能衰竭导致死亡，死亡率为8.00%；23例治愈出院的患者中，14例重伤二级，2例轻伤一级，3例轻伤二级，4例不评定损伤程度，15例Ⅷ（八）级伤残（其中4例评定参与度），2例Ⅸ（九）级伤残，3例Ⅹ（十）级伤残，3例不构成伤残。结论：对外伤致迟发性脾破裂患者进行法医鉴定的难度较大，鉴定的基本思路：有明确的左腹部或左季肋部外伤史；伤后有迟发性脾破裂的临床及影像学表现；排除脾脏疾病；排除再次受伤的可能；临床治疗方案合理性判断。

关键词 法医鉴定 外伤 迟发性脾破裂

作者简介：周军，京山开平法医司法鉴定所主检法医师；胡艳玲，荆门市京山县人民医院副主任医师。

中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.04.405

对于外伤性脾破裂患者来说，在受伤后的很短时间内将出现脾破裂典型的临床症状，但是也有部分患者在受伤后的几天甚至几周后才出现脾破裂典型症状称为迟发性脾破裂。由于迟发性脾破裂在伤后有一定时间的隐匿期，在临床法医鉴定实践中外伤与脾破裂之间的因果关系认定存在较大的难度和纷争。为此，本次研究回顾性分析了我院收治的25例外伤致迟发性脾破裂患者的临床资料，并进行临床法医鉴定，现将相关资料报道如下。

一、迟发性脾破裂患者的資料与方法

（一）迟发性脾破裂患者的临床资料

选择2014年5月-2016年5月至我院就诊的外伤致迟发性脾破裂患者25例作为本次的研究对象，医护人员同所有患者家属详细讲解了本次实验的目的、方法、意义等，获得所有患者的知情同意纳入本次实验。

25例患者中男性15例，女性10例；18-35岁9例，36岁以上16例，年龄最小的20岁，最大的68岁，中位数年龄为（45.23€？.68）岁；致病原因：18例由于拳击伤与钝性物体（挫伤）打击引发，3例由于高空坠落引发，4例为其它原因；脾破裂典型症状出现时间：12例在受伤后2天-1周内出现，8例在受伤后第2周-第3周出现，5例在受伤后第3周后出现；伤后影像学检查脾脏无阳性发现的12例，有阳性发现的13例；伤后行全脾切除手术的17例，部分脾切除的2例，行缝合修补术的1例，行压迫或采取明胶海绵止血的2例，保守治疗的3例。

（二）临床法医鉴定方法

按照第6届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级”标准，对迟发性脾破裂患者的损伤程度进行分级，Ⅰ级：脾被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm、深度≤1cm；Ⅱ级：脾脏损伤总长度>5㎝、深度>1㎝，但脾门未累及，或脾段血管受损；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损 。

法医依照《人体损伤程度鉴定标准》结合患者实际病情对患者进行损伤程度鉴定。其中重伤二级表示脾脏发生真性破裂，出现较为严重的中央性破裂或者其他部位的脾破裂情况，具有手术适应症（一是出现失血性休克的临床表现；二是粉碎性脾破裂、脾门附近脾破裂、脾门血管损伤，出血不能自止；三是脾包膜下破裂伴有活动性出血、脾实质内血肿直径超过5cm伴有活动性出血、血肿持续扩大；四是累及脾段或脾门血管造成25%以上脾组织无血供 ），若不及时进行手术治疗将威胁到患者的生命安全；轻伤一级表示脾包膜破裂的范围较小，予压迫或采取明胶海绵等止血，无需进行前述手术，或脾实质内血肿直径大于2cm；轻伤二级表示患者脾实质内血肿的直径小于2cm或者脾包膜下出血积聚形成小血肿，采取保守治疗方案临床症状可逐渐减轻。

法医依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-20 02）标准结合患者实际病情对患者进行伤残等级鉴定。其中Ⅷ（八）级为脾切除，Ⅸ（九）级为脾部分切除，Ⅹ（十）级为脾破裂修补。

二、结果

依据患者实际病情与临床法医鉴定结果可知，25例患者中脾脏Ⅰ级损伤4例，Ⅱ级损伤6例，Ⅲ级损伤10例，Ⅳ级损伤5例；治疗完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出现多发性脏器功能衰竭导致死亡，死亡率为8.00%；23例治愈出院的患者中，14例重伤二级，2例轻伤一级，3例轻伤二级，4例不评定损伤程度、只说明因果关系，15例Ⅷ（八）级伤残（其中4例评定参与度），2例Ⅸ（九）级伤残，3例Ⅹ（十）级伤残，3例不构成伤残。

三、讨论

人体腹部体表面积大，腹壁由软组织构成，无骨性结构保护，受到外力作用易引起腹腔内脏器损伤，而腹腔内脾脏的解剖结构较为特殊，属实质性器官，靠韧带支持固定，血供十分丰富，尽管被膜将脾脏进行包裹，但是其实质组织质地软而脆，使得该器官成为人体腹部外伤中最容易受伤的一类脏器，腹腔脏器损伤情况中，发生脾脏损伤的概率已经达到40%以上。因此，在法医实践中外伤性脾破裂的案例较多，伤者中15%会有相应迟发性表现 。但由于早期症状轻微、脾破裂典型症状出现时间与外伤发生时间有时间间隔，法医鉴定不易被加害人所接受。另外有些脾脏疾病并存的脾脏破裂需要对伤病关系进行判别。所以对迟发性脾破裂患者进行法医鉴定时应区分是否是由于本次外伤所致及因果关系判定是鉴定的关键。

按照病理解剖，脾破裂可分为3型：中央型破裂是指脾破裂处在脾脏实质的深处、中央部分，周围实质和被膜完整，如破裂范围小、出血不多可无症状，如范围大、出血多可将破裂周围的脾实质撑开，被膜下形成血肿而将被膜裂开，形成真性破裂；被膜下破裂是指破裂处在脾脏周边部分，被膜未破裂，血液积聚于被膜下形成血肿，暂时无腹腔内出血的临床表现，如破裂小可使血肿机化自行痊愈，出血多张力逐渐变大，可导致真性破裂；真性破裂是指破裂累及被膜及被膜下脾脏实质，二者同时破裂出血，轻者线条状破裂，出血较慢，重者粉碎性破裂出血，可立即发生失血性休克。

迟发性脾破裂指腹部损伤48小时以后发生的脾破裂伤，实质上在受伤当时已发生脾脏的中央型或包膜下破裂即假性破裂，由于出血尚局限在脾脏包膜下，故早期尚无内出血的临床表现，待出血逐步增多至张力过大时最终引起被膜破裂即真性破裂，从而出现相应的临床表现，文献指出迟发性脾破裂为继发性脾破裂，由中央型或被膜下破裂发展而来 ，迟发性脾破裂的潜伏期一般在2天至60天不等，以2周左右最多。

对外伤致迟发性脾破裂患者进行临床法医损伤程度鉴定应重点从以下几方面进行：一是患者具有较为明确的外伤史，一方面需要办案机关及时对患者受伤过程采集相关证据，另一方面考虑到人体腹部较为柔软，许多患者在左腹部与相邻的区域伴有外伤表现如皮肤挫伤、肋骨骨折等，临床医生或法医应及时全面仔细检查并记录。二是受伤后患者将出现相应逐步演变的临床症状。对于迟发性脾破裂患者来说，病变初期被膜相对处于完整状态，该阶段可以使得出血症状得到有效的控制，一般只在病变初期表现为左上腹部隐痛，生命体征平稳。当发生真性破裂时，由于血液对腹膜的刺激而有腹痛、腹胀，开始起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，腹腔穿刺抽出血性液。抢救不及时会出现失血性休克表现。三是早期通过进行B超、CT等检查，对患者受损程度进行判断，将相关因素排除，可获得较为明确的诊断结果，诊断灵敏度较高。迟发性脾破裂早期典型CT表现为：脾实质内出血灶可呈圆形或卵圆形均匀高密度区，脾包膜下血肿呈月牙形高密度区，撕裂伤在脾实质内呈低密度带。随着时间的推移血肿无论出现在实质区还是包膜下区，其CT均呈低或略低密度改变，与新鲜出血呈高密度改变不同 。发生真性破裂后CT表现为：脾脏密度不均、多发不规则低密度影，腹腔大量积血。四是病理检查结果十分重要，是对患者病情进行最终诊断的重要依据。首先病理检查可以发现是否存在脾脏肿大、质地变脆等更易发生破裂的脾脏自身病理改变与疾病；同时可对出血区炎性肉芽组织的增生、纤维化及含铁血黄素的沉积进行详细地观察分析，从病理组织学改变推断损伤的时间 ，判断外伤与脾破裂之间时间的关联性。五是通过办案机关的调查及临床病史、法医学检查（如左季肋部皮下出血及肋骨骨折时间的推断）等排除遭受外伤后再次受伤的可能。六是临床采取的治疗方案的合理性判定。Ⅰ级脾损伤可采用非手术或粘合止血修补术；Ⅱ级脾损伤多数病例可采用粘合止血修补术，部分需行脾脏部分切除术；Ⅲ级脾损伤常采用脾脏部分切除术或全脾切除术；Ⅳ级脾损伤应果断行全脾切除术 。

外伤致迟发性脾破裂的临床法医损伤程度鉴定要注意进行因果关系判断。确证的腹部钝性外力作用史，伤后即出现腹痛等症状，早期B超或CT有或无阳性发现、晚期脾破裂表现，病理检查确认迟发性脾破裂且存在与受伤时间相符的病理形态学改变，并排除疾病所致病理学改变，查证外伤后至脾破裂前这个过程未再遭受其他左季肋部外力作用，则可以认定脾破裂伤与外力之间存在直接因果关系。若外力作用较轻，病理证实存在疾病致脾脏肿大、质地变脆等病理改变，则判定外伤与脾破裂存在间接因果关系，不评定损伤程度，只说明因果关系。若无明确外伤史，脾脏自身存在较严重疾病，如疟疾、白血病、慢性增生性脾炎、脾囊肿、脾血管瘤等，可导致脾脏充血肿大、被膜薄弱、周围粘连，在咳嗽、翻身等作用下引起的脾脏破裂，则判定外伤与脾破裂无因果关系。

外伤致迟发性脾破裂的临床法医伤残程度鉴定除了同上述损伤程度鉴定外还要进行参与度判定。外伤与迟发性脾破裂系直接因果关系，外伤参与度100%；外伤与迟发性脾破裂系间接因果关系，外伤参与度25%；外伤与迟发性脾破裂无因果关系，外伤参与度为0。

本次研究将25例外伤致迟发性脾破裂患者纳入本次实验，并对其基本资料进行了回顾性的分析， 25例患者中Ⅰ级损伤4例，Ⅱ级损伤6例，Ⅲ级损伤10例，Ⅳ级损伤5例；治疗完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出现多发性脏器功能衰竭导致死亡，死亡率为8.00%；对23例治愈出院的患者进行临床法医鉴定，14例重伤二级，2例轻伤一级，3例轻伤二级，4例外伤与脾破裂存在间接因果关系、不评定损伤程度、只说明因果关系，15例Ⅷ（八）级伤残（其中4例评定参与度），2例Ⅸ（九）级伤残，3例Ⅹ（十）级伤残，3例不构成伤残。

综上情况可知，外伤致迟发性脾破裂患者进行临床法医鉴定的难度较大，主要问题是外伤与脾破裂发生时间有间隔，能否确认迟发性脾破裂为此次外伤所致。总结外伤性迟发性脾破裂患者进行临床法医鉴定的基本思路包括以下几方面：有明确的左腹部或左季肋部外伤史；伤后有迟发性脾破裂的临床及影像学表现；排除脾脏疾病；排除再次受伤的可能；临床治疗方案合理性判断。

注释：

徐学汇、左富义.第6届全国脾脏外科学术研讨会综述.人民军医杂志.2001，44 （8）.452-453.

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