子宫腺肌病的治疗进展

王鑫丹

【关键词】子宫腺肌病；药物治疗；手术；介入治疗

中图分类号：R711.74文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.027

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是由于子宫内膜腺体或间质侵入子宫肌层而引起的良性病变，以进行性加剧的痛经、月经量多、不孕不育等为主要临床表现，是一种严重影响女性生活质量的妇科常见病，并成为女性不孕不育的重要原因之一[1]。子宫腺肌病的治疗分为药物治疗和手术治疗，传统手术方式为根治性手术，由于子宫腺肌病的发病人群呈年轻化趋势，因此关于保留生殖器官的保守性手术的研究越来越多[2]。此外微创化理念在子宫腺肌病的治疗中也逐渐获得推广。笔者就子宫腺肌病治疗的研究进展综述如下。

1药物治疗

1.1促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）GnRHa比天然GnRH具有更强的亲和力，通过竞争GnRH受体来对垂体产生相反的降调作用，使得促性腺激素、雌激素、孕激素等分泌量显著减少，达到药物性卵巢切除的效果。研究表明GnRHa能与子宫腺肌病病灶中的GnRH受体竞争性结合[3]或者抑制异位内膜细胞血管内生长因子（VEGF）分泌[4]，来直接抑制异位内膜增殖、血管形成或促进内膜细胞凋亡等，从而抑制子宫内膜生长、控制疾病。目前认为GnRHa尤其适用于拟行保守性手术患者术前术后以及计划短期内妊娠的子宫腺肌病患者的治疗，术前使用常规剂量GnRHa治疗能使子宫体积不同程度缩小，有助于病灶顺利切除、降低手术难度，减少组织创伤和术中出血量，而术后应用能帮助消除一些手术后遗留的微小病灶，从而提高治疗效果，降低术后复发率[5]。长期使用GnRHa的不良反应有多汗、潮热、阴道干燥及骨密度降低等，对于连续用药3个月以上者建议给予反向添加治疗，即服用外源性小剂量雌激素来维持机体雌激素水平以改善骨密度降低和生活质量[6]。

1.2雄激素类衍生物达那唑为17α乙炔睾酮的衍生物，能通过阻断垂体FSH及LH的合成和释放以及直接与子宫内膜上ER、PR结合，使子宫内膜萎缩造成患者闭经，临床上又称为假绝经疗法，轻度和中度子宫腺肌病痛经患者在使用达那唑后痛经症状会消失，但停药后常立即复发，该疗法曾被广泛应用，但由于其不良反应较多，近年来已经逐渐少用。孕三烯酮为19去甲睾酮甾类衍生物，能通过抑制卵巢的功能和雌激素的合成来促进异位内膜萎缩、缩小子宫体积及改善疼痛症状，对于轻度子宫腺肌病采用孕三烯酮能达到治愈效果，对于中重度患者可联合手术治疗，一方面通过手术来及时有效处理病灶，另一方面通过药物来调节相关激素指标以及治疗手术残留腺体或间质，从而提高治疗效果，减少术后复发[7]。

1.3性激素宫腔内缓释系统每枚左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS，曼月乐）内含左炔诺孕酮52 mg，通过每日定向释放20 μg左炔诺孕酮来局部作用于子宫内膜，促进子宫内膜萎缩或蜕膜化，在达到避孕目的的同时减少子宫腺肌病患者月经量，减轻痛经，并起到一定减小子宫体积作用。研究表明LNGIUS能明显改善子宫腺肌症患者月经情况，减轻痛经，但对卵巢分泌FSH、LH的功能无明显影响，具有较高的安全性[8]。目前对于LNGIUS的适应证仍无公认的统一标准，多数学者认为LNGIUS尤其适用于暂无生育要求、拒绝手术治疗或不能耐受全身药物治疗者，项双卫等[9]采用该系统治疗子宫腺肌病患者58例，患者在放置LNGIUS后痛经明显减轻，月经量明显减少，子宫内膜明显变薄，VAS评分明显下降，子宫体积也在一定程度上缩小，认为LNGIUS适用于痛经和/或月经过多的子宫腺肌病患者。LNGIUS最常见的不良反应为不规则子宫出血，可能与局部孕激素波动诱发出血有关，目前认为使用LNGIUS后初始阶段间断出血为正常现象，无须特殊处理[10]。

1.4中医中药治疗依据子宫腺肌病的临床症状中医学上可归之为“痛经”、“月经不调”、“不孕”等范畴，近年来中医中药在本病治疗上越来越受到重视，也体现出独特的治疗效果与优势。中医治疗讲究辨证论治，不同证型采取相应的中药加减治疗，在此基础上结合月经生理周期，采用内服外治、综合疗法等来改善患者临床症状，提高生活质量[11]。二期疗法是近年来报道较多的中医治疗方法，吴青燕[12]根据患者经期情况分为经期和非经期中医综合治疗，经期以行气止血、活血化瘀为主，方中有延胡索、蒲黄、白芍、柴胡、枳壳、炒川楝子、炙甘草等，非经期以化瘀散结、清热解毒、利湿消癥为主，方中有生牡蛎、浙贝母、玄参、蒲黄、蒲公英、连翘、五灵脂等，效果明显，且保留了患者生育功能。王妍等人[13]采用经期服用汤剂四逆金铃失笑散加减、中成药独一味胶囊，非经期服用汤剂蒲翘消瘰失笑散加减、中成药内异康复片、妇安宁栓直肠给药来治疗子宫腺肌病痛经患者，结果治疗后痛经程度明显减轻，经行腹痛持续时间明显缩短。

1.5其他药物临床上用于子宫腺肌病治疗的药物还有米非司酮、口服避孕药等，一些新的药物如芳香化酶抑制剂、环氧化酶2（COX2）抑制剂、血管生成抑制剂等可能对本病有效，但仍缺乏足夠临床证据，需要进一步循证医学来加以证明。

2根治性手术

子宫切除术作为根治性手术被视为治疗子宫腺肌病最有效的手段，也是目前唯一经循证医学证实的手术方法，能在完全切除病灶的同时获得病理学证据，适用于年龄较大、无生育要求、保守治疗无效、病灶涉及范围较广者。根据患者具体病情可选择开腹、阴式和腹腔镜手术进行治疗，开腹子宫切除术为传统术式，创伤较大，但对于子宫体积较大、症状明显、伴有广泛致密粘连等情况时仍是最佳选择，同时该术式能有效减少异位病灶的残留[14]。阴式子宫切除术和腹腔镜手术的应用逐渐广泛，与开腹手术相比较，阴式子宫切除术手术时间更短、术中出血量更少、术后排气时间和住院时间更短，具有一定优势，但由于术野较小、术中操作难度较大，因此对术者的技术要求较高，否则容易引起膀胱输尿管直肠等腹内器官损伤[15]。近年来越来越多学者尝试采用改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术治疗较大子宫腺肌病患者，对于子宫≥20孕周的子宫腺肌病，与传统经腹子宫切除术相比较，改良腹腔镜辅助阴式手术者术后无痛率明显较高，剧烈疼痛率明显较低，而且术中出血量更少，肛门排气时间更短，两种术式均能顺利完成手术，而改良腹腔镜辅助阴式手术体现了微创、安全、术后恢复快等优势[16]。

3保守性手术方法

3.1子宫腺肌病病灶切除术该术式适用于年轻有保留子宫或生育要求、病变范围较局限的子宫腺肌病患者，其优点是对卵巢功能无明显影响，能有效缓解痛经和月经过多症状，提高术后妊娠概率。临床实践中由于子宫腺肌病病灶多为弥散性、与周围肌层界限不清的特点，理论上该术式不能完全切除病灶，这也是术后复发、部分患者临床症状不能改善的主要原因[17]。传统手术方式为经腹子宫腺肌病病灶切除术，近年来随着腹腔镜技术和设备的改进，腹腔镜子宫腺肌病病灶切除术逐渐被患者所接受，研究[18]表明，腹腔镜手术后1个月、3个月分别有85.0%、90.8%的患者疼痛消失或明显缓解，患者月经量明显减少，子宫体积明显缩小，而月经周期和经期均无明显变化，提示该术式能在保留子宫前提下有效改善症状，又降低了术中损伤，提高了患者生活质量。行腹腔镜子宫腺肌病病灶切除术应尽量减少术中电凝剥离或止血操作，以免引起不必要损伤，同时提高缝合技术，尤其是有保留生育功能的年轻患者，对于病灶较大、病灶弥漫性者行开腹手术治疗益处更多。

3.2子宫内膜切除术宫腔镜技术的改进和提高使得子宫内膜切除术能切除大多数子宫内膜和浅肌层病灶，患者临床症状也能得到不同程度改善，尤其对于月经过多、病灶较浅、无生育要求者获益更多[19]。该术式通常要求切除范围为子宫内膜全层及内膜深面2～3 cm肌层，已达到减少经量、减轻痛经症状的目的，由于切除子宫内膜使得患者基本丧失生育能力，因此不适用于有生育要求者。越来越多的研究表明，宫腔镜子宫内膜切除术联合药物治疗能优势互补、提高临床疗效，与LNGIUS联合使用既能防止单纯LNGIUS治疗引起的淋漓出血，又能降低宫腔镜术后各种并发症发生率[20]，而与孕三烯酮联合治疗患者子宫体积缩小幅度明显更大、痛经改善更为显著，同时避免了单纯孕三烯酮治疗周期长、不良反应多、经济和心理负担大等缺点[21]。

3.3腹腔镜下子宫动脉阻断术该术式的治疗机制是通过阻断子宫动脉、减少子宫血供来促进病灶缺血坏死和吸收，同时子宫体积缩小引起病灶微小血管关闭。腹腔镜下子宫动脉阻断术能减少子宫腺肌病病灶切除术术中出血，并促进术后弥漫性病变坏死吸收，在缓解患者症状的同时保留子宫，因此临床上常常采用腹腔镜下子宫动脉阻断术联合病灶切除术。采用子宫动脉阻断术联合病灶切除术治疗的子宫腺肌病患者在术后12、18个月期间各项指标包括月经量、痛经评分、子宫大小等均明显优于单纯子宫动脉阻断术和单纯病灶切除术患者，进一步分析显示术后常规用药是患者术后生殖预后的保护因素，建议根据患者具体情况、生育要求及相关影响因素来选择合适术式[22]。与治疗前相比较，经腹腔镜子宫动脉阻断术联合病灶切除术治疗后，子宫腺肌病患者在术后1、3、6、12个月子宫体积明显缩小、子宫动脉Vmax明显下降、子宫动脉阻力指数（RI）明显增高，但患者FSH、LH、E2水平未发生明显变化，表明该术式能有效促使患者子宫体积缩小，子宫血供降低，但对于卵巢血流和激素水平无明显影响，是一种适用于无生育要求的子宫腺肌病患者的微创术式[23]。

4非侵入性手术

4.1高强度聚焦超声（HIFU）该法的治疗原理是利用高强度聚焦超声波机械、热、空化效应来促进子宫内膜腺体和间质细胞凝固性坏死，达到非侵入性病灶消融的效果[24]。采用HIFU治疗子宫肌壁厚度<3 cm子宫腺肌症患者，术后1个月、3个月、6个月时患者痛经、经量增多等症状明显改善，随着时间的延长病灶缩小率逐渐增加，且未发生严重并发症，认为通过术中实时监控超声能准确定位焦点位置、治疗区域等，从而避免损伤毗邻的膀胱、直肠、腰骶神经丛等重要正常组织结构，提高了安全性[25]。HIFU的治疗仅仅针对子宫腺肌病病灶，同时保留了子宫，对周围正常组织和子宫功能无明显影响，单次整体治疗就能达到改善患者腹痛、贫血、痛经等症状以及缩小子宫、减少消融灶血流的效果[26]。此外，子宫腺肌病类型对于HIFU治疗效果无明显影响，术后12个月局限型和弥漫型患者痛经完全缓解率、月经过多症状完全缓解率比较差异均无统计学意义，表明两种类型均适合HIFU治疗，且疗效明显[27]。

4.2介入治疗（UAE）该法是通过向双子宫动脉或双髂内动脉前主干注入吸收性明胶海绵、聚乙烯醇等栓塞剂来达到促进病灶缺血坏死、吸收的目的。有学者对17例患者腹主动脉和双侧髂内动脉造影后，结合造影结果给予聚乙烯醇超选择双侧子宫动脉栓塞，均能顺利完成操作，术后月经量明显减少，痛经、贫血症状明显改善[28]。对比分析显示栓塞剂对UAE手术结果无明显影响，采用吸收性明胶海绵栓塞和采用聚乙烯醇栓塞痛经、月经增多、子宫增大、贫血的治愈率以及术后不良反应发生情况比较差异无统计学意义，两种材料均能有效治疗子宫腺肌病，但相比之下吸收性明胶海绵更为经济[29]。

5結语

综上所述，子宫腺肌病治疗方法很多，主要分为药物治疗和手术治疗，根治性手术仍是治疗该病最有效的术式。但随着子宫腺肌病发病人群日趋年轻化，患者保留子宫和生殖功能的意愿明显增强，保守性手术的应用也越来越多，但其疗效、复发率控制上仍不尽人意，在保守性手术治疗子宫腺肌病方面的诸多问题仍有待进一步深入研究来解决。临床上应结合患者病情、生育要求、症状等合理选择治疗方式。从目前的研究结果来看，单一手段治疗子宫腺肌病的疗效往往有限，因此对于子宫腺肌病的治疗仍以多种方法联合治疗为主。参考文献[1]Louis LS，Saso S，Chatterjee J，et al.Adenomyosis and infertility[J].Reprod Biomed Online，2012，24（5）：586；author reply 587.

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（收稿日期：2016-07-16修回日期：2016-09-26）

（编辑：梁明佩）