血液透析患者医院感染的危险因素及预防的研究进展

古贤君++王洁��

【关键词】血液透析；医院感染；危险因素；预防

中图分类号：R459.5文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.031

目前，维持慢性肾衰竭患者生命的重要手段之一就是血液透析（MHD）。但是在由于肾脏中毒素的大量积累、代谢功能紊乱、免疫功能下降和频繁的有创治疗等多种因素影响下，肾病患者成了医院感染易感人群。该类人群的感染率在14.2%～45.9%[1]。医院感染对MHD患者的生活质量以及生存时间有着较大的影响。MHD是慢性肾衰竭患者重要治疗方法[2]。但是MHD患者自身免疫功能较弱，在治疗过程中需要建立相应的体外血液循环，每班医务人员需要同时护理和照看多个患者，此时患者就很有可能会接触到各种病毒感染和播散等，导致他们成为各种病毒感染的高危人群。笔者针对MHD患者医院感染的主要原因以及预防策略进行综述。

1血液透析患者感染的途径和各种危险因素

1.1透析过程中的病毒交叉感染

血液透析室中消毒隔离制度未落实到位，从而引起病毒的交叉感染现象。例如透析患者入院治疗的人数增长过快；没有落实相应的病毒检测制度；没有对透析设备以及单元消毒制度的落实，这些都是造成透析患者出现病毒交叉感染的主要危险因素[3]。MHD患者的數量增加过快会增加病毒交叉感染的概率，多数血液透析室由于有着大量的医疗仪器，患者数量多，空间小，每台机器的使用频率为每天2～3次，尤其是近年来我国的MHD患者人数增长速度过快，部分透析室为了保证更多的患者可以接受透析治疗，有的医院其透析机的使用频率甚至高达每天4次，班次相互交接的时间短暂，造成消毒程序不完整或是没有按照规范程序实行，甚至出现简单的水洗代替消毒等情况，引发了MHD患者出现病毒感染现象[4～5]。血液透析室没有对MHD患者进行病毒检测也是重要危险因素，有的MHD患者第一次做病毒检测不够及时或是根本没有接受病毒检测，或者是没有接受定期的病毒检测[6]，使患者还没有接受透析前就已经出现了病毒感染，随后造成不同患者的交叉感染。血液透析设备的共同使用，透析机外部不实行消毒等情况也会造成MHD患者出现病毒交叉感染[7]。透析过程中没有实施病毒阳性与阴性患者分开治疗，医护人员没有落实卫生守则，护士在对不同患者进行操作中没有更换手套等不规范的操作都会引发患者出现病毒感染。病毒可以在没有被机器察觉的空心纤维小口进入透析液内，经过反渗入血过程引起交叉感染[8]。透析器在组装、运输和使用中会出现微小的断裂，透析器或是膜的这些微小裂口会引起病毒的迁移并对血液透析机产生污染，引起病毒感染。此外，透析机不严格的消毒过程，透析管路的多次使用造成的破膜现象，同样会引起透析患者的病毒感染。血液透析室医护人员的短缺也是造成MHD患者出现感染的重要原因。患者/医护人员比值较高的透析中心，病毒感染和血清阳性率会更高。医护人员比较短缺或是过于紧缺的情况下，病毒感染的防控措施难以落实到位，甚至会出现一名护士同时照顾几名病毒感染患者，导致交叉感染情况的发生。MHD患者更换医院过于频繁也会引起病毒感染。接受透析治疗的医院个数是 HCV感染的另一个主要危险因素[9]。Bhattacharya S等关于透析的研究发现，美国的伯明翰透析中心多次更换透析医院的患者，透析引起病毒感染的概率是44%[10]。

1.2透析保持的时间

每周透析时间、透析器复用次数、血肌酐变化等因素与感染明显相关，其中持续透析时间已经成为MHD患者感染病毒的重要危险因素，病毒感染风险随着透析时间的延长而升高，目前这一现象的机制还不确切，它可能和透析不规范操作、透析中心透析制度的不完善以及透析用品的消毒不严格存在联系；也有可能是患者的透析时间比较长，每一次治疗都要进行血管穿刺或者是深静脉留置导管建立血液体外循环，增加了血液暴露机会，从而更容易出现病毒的交叉感染。随着腹膜透析时间的增加，骨转化类型也会出现变化[11]。

1.3输血中的病毒感染

输血引发病毒感染已经得到广泛认可，每输一次血，感染病毒的危险就会增加1.8%[12]。其中造成MHD患者HCV感染的主要原因就是输血，故对MHD患者应严格掌握输血适应证，尽可能少输血。近年来随着促红细胞生成素的大范围使用以及血制品输注的严格控制，由输血引发的病毒感染已经得到了控制。应用促红细胞生成素能有效提高患者的血红蛋白，使血液透析患者免于输血。

1.4其他易感染因素

研究[13]显示，若患者在接受MHD治疗前，机体血清肌酐指标高于正常值，白蛋白、总胆固醇以及体重等指标较低，则在接受透析中感染病毒的概率就会更高[14～15]。与此同时，大量的国外学者在研究中也证实了老年人、糖尿病、手术史、肾移植病史和经脉吸毒史都是MHD患者感染病毒的危险因素。

2预防方法

2.1强化管理

将血液透析室内的清洁区和污染区进行明确区分，并规范化执行《血液透析质量控制管理规范》，建立严格的规章制度。对初次接受血液透析的患者要做好病史询问工作以及乙肝病毒、肝炎、梅毒、艾滋病的检查工作。针对在检查中出HbsAg、HbsAb、HbcAb阴性的患者，对其采取乙型肝炎疫苗接种。对于HCV呈现阳性的患者进行肝功能和HCVRNA检测。每隔半年要对透析者重复实行上述检查。针对检查结果为阳性的患者进行分区透析以及为其制定固定的工作人员，禁止对透析机进行重复使用，防止出现交叉感染。执行严格的无菌操作，及时清洗和更换手套。对于接触HCV阳性患者的医护工作者，手上极有可能残留有HCVRNA，实施严格更换手套的防护措施，具有十分重要的隔离保护意义[16]。透析机在实行交接班中要实行专门的清洁和消毒，主要消毒对象为器械、透析环境、透析机。降低输血次数，在纠正贫血中使用促红细胞生长素。同时还要检查反渗水、透析液中的细菌与内毒素，控制反渗水细胞数量低于200 CFU/ml，将50 CFU/ml作为干预限度，针对造成不合格的原因进行及时查找并纠正。

2.2实现医护人员学习和认识血源性传播知识

加强对感染控制知识教育、技能培训，建立完整的检出、隔离、治疗、预防多项措施。加强学习医院感染的相关法规和制度，加强学习与血液透析感染控制相关的制度如医院感染控制监测制度、消毒隔离制度、相关诊疗技术规范和操作规程、透析液及透析用水质量监测制度、设备运行记录与检修制度等。加强学习与演练血液透析室突发传染病患者和特殊感染患者应急预案，掌握应急的透析设备和应急透析安全操作过程。定期对透析专科人员进行知识培训，积极把握学科新动向。通过培训与学习增强工作人员的责任意识，提高应用的技能，加深对血源性传播的认识和防范。医务人员需要加强自我保护意识，才能将血源性传播疾病的感染风险降至最低[17]。

2.3强化对透析液配置的管理

工作人员要严格无菌操作，严格洗手、戴口罩、戴帽，实行容器配置工作，对分装容器每天消毒，避免容器污染情况发生。严格密封保存，配置的A 液存放时间不超过1 周，B液要现配现用，保存时间在10小时以内，剩余液体则弃之。严格控制透析粉配置浓缩液的浓度，反渗水的化学和微生物浓度控制在规定范围， 并定期冲洗、消毒浓缩液储存桶，使透析液微生物的要求达到内毒素≤2 EU/ml，细菌≤200 CFU/ml[18]。

2.4强化水处理系统杀菌消毒

工作人员应熟悉透析室常用消毒剂的性能，精确掌握配置浓度，透析结束后对每台透析机表面和内部认真清洁消毒，对透析机、水处理机还应定期维护保养，以防透析中发生故障。定期检查和维修反渗装置，同时还要对其中的各种内部结构进行更换。研究发现，透析用水、透析液的内毒素水平和水系统的处理使用时间以及反渗膜的更换频率存在联系，双极反渗透析水和透析液中的毒素浓度明顯要低于单级反渗[19～20]。

2.5中心静脉导管的严格护理

导管护理人员必须经过培训考核合格才能执行该项工作。每次血液透析前都要对导管出口进行换药，认真观察导管口是否出现了感染现象[21]。在接通和断开管路过程中，操作人员要戴好口罩和手套。告知患者和家属保护导管对患者的重要性，重视卫生、保证敷料洁净、干燥，切记要嘱咐患者勿对置管位置进行挠痒，以免出现穿刺感染。关于抗菌药物、各种抗菌药物溶液处理方法，研究者利用导管出口局部用药手段，在莫匹罗星、聚维酮碘等药物作用下实现杀菌消毒，和单独使用纱布比较，局部涂抹10%聚维酮碘软膏可减少导管尖端细菌的繁殖和发生导管相关血液感染（CRRSI）[22]。

2.6加强复用管理

透析器复用对透析膜的生物相容性具有改善作用，有效减少首次使用患者并发症数量，并且可以减少透析费用。经过国家相关管理部门批准后，才能复用透析器，复用前要告知患者在复用中可能出现的风险，以签订复用同意书为前提，透析器的复用只针对同一患者[23～24]。乙肝、丙肝等患者不能对透析器进行复用。

3小结

MHD患者的病毒感染原因较多，对此，医护人员要持续加强对病毒感染的认识，严格控制各个可能引起病毒感染的环节，加强病毒感染管理措施。医院要开展相应的教育与培训工作，强化医护人员感染意识，重视MHD感染防控机制、消毒隔离的制度建立等多项保障工作的开展。强化血液透析室医院感染管理，可以降低患者医院感染率，减轻患者医药费用的负担和疾病痛苦。

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（收稿日期：2016-09-03修回日期：2016-10-24）

（编辑：梁明佩）