多层螺旋CT(MSCT)在诊断胡桃夹综合征中的临床应用*

四川省自贡市第一人民医院放射科(四川 自贡 643000)

唐雪娣 冯 浩 巫恒平刘玉建

多层螺旋CT(MSCT)在诊断胡桃夹综合征中的临床应用*

四川省自贡市第一人民医院放射科(四川 自贡 643000)

唐雪娣 冯 浩 巫恒平刘玉建

目的探讨多层螺旋CT(MSCT)在诊断胡桃夹综合征(NCS)中的临床应用价值。方法收集2012年3月至2016年8月期间我院收治的13例NCS患者的病历资料及MSCT影像学资料，另选同期我院体检的健康志愿者10名作为对照分析，分别为NCS组(n=13)和对照组(n=10)，比较两组MSCT影像学资料分析结果，并总结NCS患者的MSCT表现。结果与对照组相比，NCS组SMA与AA夹角、近肾端最宽处与夹角处截面积比值、左右肾体积差均明显较大，LRV夹角最宽处内径均显著较小(P＜0.05)。MSCT表现：13例患者SMA自AA呈锐角分出，两者之间交角明显变小；LRV走行于腹主动脉与脊柱之间，近肾端在夹角处明显受压变窄或变细，呈“鹰嘴状”“哑铃状”狭窄，近肾门段呈明显扩张。结论NCS患者的MSCT图像清晰，可较好地显示患者LRV走向、形态及SMA与AA夹角，可与正常者进行较好的区分诊断，对NCS的临床诊疗有重要价值。

MSCT；NCS；LRV

胡桃夹综合征(Nutcrackersyndrome,NCS)又称为左肾静脉(LRV)压迫综合征，多发生于男性，且集中于9～45岁人群，临床通常解释为LRV穿过肠系膜上动脉(SMA)与腹主动脉(AA)形成的夹角时因受到压迫而引起的LRV压力增高的压迫综合征[1]。NCS患者的临床主要表现包括血尿、蛋白尿、左腰部疼痛以及伴发因左侧生殖静脉压力增高而导致的系列症状，而部分患者并未有明显症状[2]。本文采用MSCTA检查方法将我院近期收治的13例NCS患者与正常者的图像资料作对比分析，并分析NCS患者LRV、SMA与AA夹角及周围血管状况，以期为临床检查与诊断治疗提供参考或理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年3月至2016年8月期间我院收治的13例NCS患者的病历资料及MSCT影像学资料，多以反复左腰部不适或隐痛、无症状性持续性肉眼血尿或镜下血尿、间断性蛋白尿、急性左肾绞痛、肋腹痛等为临床主要表现，均经超声检查排除肾小球病变、肾结石、炎症及发育畸形等疾病。13例患者设为NCS组，其中男11例(84.62)，女2例(15.38%)，年龄11～52岁，中位年龄36岁，体质量指数为(17.51±2.01)kg/m2；另选同期我院体检的健康志愿者10名为对照组，男7例(70.00%)，女3例(30.00%)，年龄11～52岁，中位年龄38岁，体质量指数为(19.22±3.25)kg/m2；两组性别、年龄、体质量指数等基线资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者或其家属均对本研究知情同意。本研究取得我院伦理委员会批准。

1.2 MSCT扫描方法采用飞利浦128层螺旋CT机，腹部参数：管电压120kV,管电流200mA，螺距1.20，准直0.6mm，重建层厚3.0mm，层间距1.5mm；检查前均于空腹状态下饮用约500ml纯净水，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘，仰卧位下行常规动脉期、静脉期增强扫描，使用高压注射器经肘静脉注射非离子对比剂80～100ml，注射速度为5.0 ml/s；以静脉期数据进行薄层图像重建，层厚为0.9mm，层间距为0.45mm，图像重组采用多曲面重建(MPR)；增强扫描者采用MPR、最大密度投影(MIP)及容积再现技术(VRT)。

1.3 图像处理将13例NCS组患者和10例对照组健康者的扫描数据调入飞利浦处理工作站进行图像后处理，由我院影像科具备5年以上诊断经验的两名主治以上医师进行分析，主要观察并测量肠系膜上动脉(SMA)与腹主动脉(AA)的夹角、左肾静脉(LRV)穿过该夹角处前扩张段最宽处内径、显影的形态、走行，并评估近肾端最宽处面积与夹角处面积截面积比值、左右肾体积差。

2 结 果

2.1 NCS组、对照组MSCT扫描结果比较与对照组相比，NCS组 SMA与AA夹角、近肾端最宽处与夹角处截面积比值、左右肾体积差均明显较大，LRV夹角最宽处内径显著较小(P＜0.05)，见表1。

2.2 NCS组患者MSCT扫描图像表现13例患者SMA自AA呈锐角分出，两者之间交角明显变小，最小交角13°，最大交角仅31°(见图1-2)；其中8例LRV上方SMA可见弓形隆起，6例AA前壁见弧形压迹(见图3)；LRV的形态及立体走向：LRV走行于腹主动脉与脊柱之间，近肾端在夹角处明显受压变窄或变细，呈“鹰嘴状”“哑铃状”狭窄，上下径明显拉长，近肾门段呈明显扩张，部分患者狭窄后段也可见扩张(见图4-6)。

3 讨 论

由于NCS为发病率较低的病症，且患者临床表现特征性不够明显，例如血尿、蛋白尿、左肾不适或绞痛、肋腹痛等临床表现与肾结石、肿瘤、肾炎等类似，而且部分患者可能并无明显针状，因此临床诊断具有一定的困难。由于NCS的发病与LRV受压、SMA自AA呈锐角分出等有关，以往临床针对NCS的诊断，判断LRV受压的方法是测定静脉压结合临床症状诊断，但其因具有明显的创伤性而大范围开展与推广；超声波检查也亦可用于NCS的临床诊断，但受患者体位、皮下脂肪厚度等的影响明显，且诊断准确性会受操作者技术或主观性影响而相对降低[3-4]。故临床诊断NCS的影像学方法应尽可能具备无创、安全可靠、影像学图像显示清晰、特征明显的优势才更具有推广价值。

近年来MSCT的迅速发展已奠定了其临床疾病诊疗的重要地位。MSCT检查属无创性心血管成像技术，可快速、清晰、直观、立体和准确地显示血管的解剖关系，空间分辨率突出，可根据临床实际需要分层扫描，结合血管造影，采取软件系统进行血管重建，可去除血管周围肌肉、骨骼等组织的干扰，准确、直观甚至立体地显示SMA、AA、LRV在空间上的解剖结构及其相互关系，从而对SMA与AA的夹角、LRV内径、左右肾体积等进行精准测量和分析，从而准确诊断是否发生NCS。董志伟[5]等的临床报道结论认为MSCT具有快速、简捷、准确、立体和直观、无创性的检查优势，结合三维重组技术有利于清晰和准确地显示LRV、SMA及AA之间的解剖结构和毗邻关系，同时便于准确测量相关指标，在诊断胡桃夹现象方面具有很高的临床价值。本研究通过对比分析NCS患者与正常者的MSCT影像学分析资料发现与正常者相比，NCS患者的SMA与AA夹角、近肾端最宽处面积与夹角处面积截面积比值、左右肾体积差均明显较大，LRV夹角最宽处内径显著较小。影像学表现主要为SMA自AA呈锐角分出，两者之间交角明显变小，而本研究病例中最小交角13°，最大交角仅31°，其中8例LRV上方SMA可见弓形隆起，6例AA前壁见弧形压迹。LRV的形态及立体走向特征明显：LRV走行于腹主动脉与脊柱之间，近肾端在夹角处明显受压变窄或变细，呈“鹰嘴状”“哑铃状”狭窄，上下径明显拉长，近肾门段呈明显扩张，部分患者狭窄后段也可见扩张。闫呈新[6]等研究结果显示该研究对象SMA与AA夹角平均为(21.5±4.6)°，LRV受压内径平均值为3.4mm，与本文大致相近。梁洪峰[7]等的临床报道也证实了MSCTA能观察NCS患者LRV显影的形态、走行，测量SMA与AA的夹角、管径夹角处前后径、截面积及近肾端最宽处前后径和截面积以及左右肾体积。由于NCS发病率低，本文选取的符合条件的研究例数有限，相关结论仍需进一步探讨。

表1 NCS组、对照组MSCT扫描结果比较

表1 NCS组、对照组MSCT扫描结果比较

组别SMA与AA夹 LRV夹角最宽近肾端最宽处左右肾体角(°)处内径(cm)面积与夹角处积差(cm3)面积截面积比值NCS组(n=13)56.66±8.340.33±0.152.62±0.2416.11±9.72对照组(n=10)26.79±11.820.81±0.281.13±0.198.12±3.13 t 7.115.2916.102.49 P值 0.000 0.000 0.000 0.021

图1 男，20岁，持续性血尿，SMA自AA夹角明显变小为26.5°；图2 男，17岁，严重肋腹痛，SMA自AA夹角明显变小为24.5°；以上病例LRV通过夹角时均呈“鸟嘴状”狭窄；图3 横断面强化图像，LRV处SMA可见隆起，LRV呈扁平状或线状(箭头)；图4 横断面强化图像，LRV于SMA与AA明显受压变窄，LRV夹角最宽处内径仅3.2mm；图5 LRV走行变异，近肾门段呈明显扩张；图6 重建图像，清楚显示LRV受压及受压前段的扩张情况，可见左侧精索静脉曲张。

综上，MSCT可清晰显示NCS患者SMA、AA和LRV之间的结构与解剖关系，影像学与正常者相比差别表现明显，对诊断NCS具有较高的临床价值。

[1]卢道延,黄伟,冯宇,等.多层螺旋CT血管造影对胡桃夹综合征的判别分析[J].中国临床医学影像杂志,2012,23(6)：427-429.

[2]刘小琨,杨红兵,陆华萍,等.成人胡桃夹综合征的M S C T表现[J].中国中西医结合影像学杂志,2013,11(3)：311-312.

[3]黄锦炽,刘东旭,赵欣,等.多层螺旋CT血管造影诊断胡桃夹综合征的影像评价[J].白求恩医学杂志,2015,13(2)：209-210.

[4]王魏龙,唐良友,赵修民,等.胡桃夹综合征临床指标与多排螺旋CT扫描结果的关系[J].山西医药杂志,2015,44(13)：1499-1501.

[5]董志伟,高博,赵欣.多排螺旋CT诊断胡桃夹现象的价值[J].中国普外基础与临床杂志,2014,21(4)：516-518.

[6]闫呈新,李筱倩,杨可乐,等.MSCTA多平面重组及三维重建图像对胡桃夹综合征的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2012,10(3)：68-70.

[7]梁洪峰,崔惠勤,罗焕江,等.MSCTA在胡桃夹综合征的临床应用[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(2)：61-62,121.

(本文编辑：张嘉瑜)

Clinical Application of Multi-slice Spiral CT (MSCT) in the Diagnosis of Nutcracker Syndrome*

TANG Xue-di, FENG Hao, WU Heng-ping, et al．, Department of Radiology, Zigong First People's Hospital of Sichuan Province, Zigong 643000, Sichuan Province, China

ObjectiveTo evaluate the clinical application value of multi-slice spiral CT (MSCT) in the diagnosis of nutcracker syndrome (NCS)．MethodsThe clinical data and MSCT imaging dataof 13 patients with NCS admitted to our hospital between January 2014 and August 2016 were collected, and 10 healthy volunteers in our hospital were selected for contrast analysis． They were respectively included in NCS (n=13) and control group (n=10)． The analysis results of MSCT imaging data were compared between the two groups, and the MSCT findings of NCS were summarized．ResultsCompared with the control group, the included angleof SMA and AA, the ratio of the widest part of kidney and the sectional areaof included angle, and the difference between the left and right kidney in NCS group were significantly larger than those in the control group, while the inner diameter of the widest part of LRV included angle was significantly smaller (P＜0．05)．MSCT findings showed that SMA of 13 cases separated from AA in acute angle, and the crossing angle between the two decreased;LRV located between the abdominal aorta and the spine． The proximal end of the kidney was significantly narrowed or thin under press, with olecranon-like and dumbbell shaped stenosis, and the segment near renal portal was significantly expanded．ConclusionMSCT images of patients with NCS are clear, which can better display the patient's LRV direction, shape and included angle of SMA and AA． The images can be distinguishedfrom those of normal people, which is of important value in the clinical diagnosis and treatment of NCS．

MSCT; NCS; LRV

R322

A

国家自然科学基金资助项目(51009010)：

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.05.033

2017-03-31

唐雪娣