膝关节可疑骨折的X线平片与CT对比分析

张向丽

【摘要】 目的：提高X線平片对膝关节轻微骨折的诊断准确率，减少漏诊及过度诊断。方法：收集本院2015年1月-2016年12月152例膝关节X线平片提示可疑骨折而做螺旋CT检查的病例，对比观察X线平片及螺旋CT片表现，回顾性分析X线平片膝关节轻微骨折的特征、造成平片漏诊及过度诊断可疑骨折的原因。结果：152例中，平片可疑骨折处经螺旋CT确诊的膝关节轻微骨折34例，其中胫骨近端骨折25例，髌骨骨折6例，股骨外上髁骨折3例；可疑处未见骨折，其它部位发现骨折的病例13例，其中髌骨骨折9例，胫骨后交叉韧带止点处撕脱骨折1例，小豆骨骨折2例，腓骨头关节面骨折1例；平片可疑骨折CT未见骨折的病例105例，其中因经验不足不熟悉正常表现疑为骨折的49例，退行性骨关节病骨质增生、关节面凹陷及关节游离体疑为骨折的46例，重叠伪影疑为骨折的10例。结论：膝关节轻微骨折以胫骨近端骨折多见，关节面的轻微塌陷、骨折块无明显错位等平片难以准确诊断。仔细观察膝关节轻微骨折的常见部位及X线细微骨折征象，可以明确诊断及避免漏诊；识别正常膝关节X线平片表现、退行性骨关节病的表现并结合临床查体可以避免过度可疑诊断。

【关键词】 膝关节； 骨折； X线； 螺旋CT

Comparative Analysis of X-ray and CT Image on Knee Joint Suspected Fracture/ZHANG Xiang-li.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：108-112

【Abstract】 Objective：To improve diagnostic accuracy of X-ray film on slight knee joint fracture， and to decrease misdiagnosis and over diagnosis.Method：The X-ray films and CT images of 152 cases that were suspected of slight knee joint fracture in our hospital from January 2015 to December 2016 were comparative analyzed.The X-ray films feature of slight knee joint and the causes of misdiagnosis and over diagnosis were taken for retrospective analysis.Result：In 152 patients，34 patients who were suspected of slight knee joint fracture in X-ray films were confirmed by spiral CT，25 with proximal tibia fracture，6 with patella fracture，3 with lateral femoral epicondyle fracture；13 cases that the bones were suspected of fracture in X-ray films were not found fracture in spiral CT images，but the other bones were seen fracture，9 with patella fracture，1 with tibia avulsion fracture of the posterior cruciate ligament，2 with fabella fracture，1 with the articular surface of fibular head fracture；105 cases that were suspected of slight knee joint fracture in X-ray films were not found fracture in spiral CT images，49 cases of normal knee joint were suspected fracture because the diagnostic radiologists had not enough experience，46 cases of bone hyperplasia， the collapse of articular surface and joint corpus liberum in degenerative joint disease were suspected fracture，10 artifacts appearing in overlapping area were suspected fracture.Conclusion：Slight knee joint fractures are mainly slight proximal tibia fractures.Slight compression of the articular surfaces and no displacement fracture chips are difficult to diagnose.Observing carefully the common sites of slight knee joint fracture and X-ray findings can diagnose accurately and avoid misdiagnosis.Recognizing normal knee joint and degenerative joint disease X-ray findings and combining with clinical examination can avoid over diagnosis.

【Key words】 Knee joint； Fracture； X-ray； Spiral CT

First-authors address：Liangxiang Hospital of Fangshan District，Beijing 102401，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.030

X线平片检查简捷方便，价格便宜，是膝关节损伤常规首选的检查方法[1]。虽然螺旋CT在膝关节损伤中有较高的诊断价值，但螺旋CT的射线辐射剂量明显高于平片，在对细微骨折诊断中应当谨慎使用，并不建议螺旋CT作为细微骨折的常规检测手段[2-4]。笔者在工作中时常发现平片漏诊膝关节轻微骨折的病例，造成医疗纠纷；也常常发现因害怕漏诊而过度报告可疑骨折的病例，降低了X线平片诊断报告的可信度。为提高对膝关节轻微骨折征象的认识，笔者回顾性对比分析膝关节可疑骨折的X线平片及CT片的表现。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2015年1月-2016年12月急诊外科膝关节外伤行正侧位X线片怀疑骨折而做螺旋CT三维重组的患者152例，男65例，女87例，年龄17～72岁；左膝90例，右膝62例。

1.2 检查方法 采用西门子数字X线摄影机拍摄膝关节正侧位片；采用64排PHILIPS螺旋CT机扫描膝关节，范围从髌骨上方1 cm至胫腓关节下2 cm，患者取仰卧位，足先进，管电压、电流分别为120 kV、200 mA，扫描速度0.5 s，层厚1 mm，层距1 mm，Fov 250 mm，重建层厚2.0 mm，间隔

2 mm，分辨率512×512，采用骨算法重建，将原始图片扫描后传至工作站进行图像后处理，采用VRT（Volume Rendering Technique）及MPR（Multi-planar Reconstruction）對图像进行观察、分析。

1.3 研究方法 回顾性对比分析膝关节可疑骨折的X线平片及CT片表现，总结膝关节轻微骨折的X线平片特征、分析平片漏诊膝关节轻微骨折及造成膝关节过度诊断可疑骨折的原因。

2 结果

2.1 平片可疑骨折处经CT确诊的膝关节骨折34例 其中胫骨外侧平台轻微塌陷骨折10例，后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折5例，胫骨髁间棘骨折4例，骨折3例，胫骨近端粉碎骨折3例，髌骨骨折6例，股骨外上髁骨折3例。

2.2 平片可疑处未见骨折而螺旋CT发现它处骨折13例 其中髌骨骨折9例，均为髌骨边缘的细小骨折，小豆骨骨折2例，胫骨后交叉韧带止点处撕脱骨折1例，腓骨头关节面塌陷骨折1例。

2.3 可移处未见骨折105例 股骨远端及胫骨近端边缘、胫骨髁间棘及髌骨下缘增生骨赘疑为骨折37例，半月板钙化、膝关节游离体疑为骨折4例，胫骨关节面退变引起的轻度凹陷可疑为骨折4例，经验不足不认识正常表现而疑为骨折49例，髌骨、胫骨髁间棘、胫骨近端似低密度线的假象疑为骨折10例。

3 讨论

膝关节骨折临床工作中非常常见，对于有明确骨折线及有错位的骨折平片容易诊断。本文所指膝关节轻微骨折是指X线平片骨折线不明显，而表现为轻微的骨皮质不光滑、骨小梁中断、局部密度不均，不仔细观察容易漏诊的骨折。

3.1 膝关节轻微骨折的X线诊断分析注意事项

3.1.1 仔细观察，注意识别骨折征象 本组膝关节轻微骨折病例的X线平片征象根据骨折部位不同有以下特点：（1）胫骨外侧平台轻微塌陷骨折：正位片显示为外侧平台略凹，弧度不自然，皮质不连续，平台下方骨小梁的中断、模糊、密集，局部密度不均（图1）。（2）胫骨后交叉韧带止点撕脱骨折：侧位片表现为胫骨髁间隆起背侧骨折片（图2）。（3）胫骨髁间棘骨折：正侧位片均表现为髁间隆起的形态不自然、骨密度不均匀，部分病例关节腔内可见撕脱游离的小骨片（图3）。（4）Segond骨折，即胫骨平台外缘撕脱骨折，为一来自近端胫骨外侧面，紧邻胫骨平台水平下方的小骨片撕脱骨折[5]。正位片显示为胫骨平台外缘无明显错位的小骨片（图4）。（5）胫骨近端粉碎骨折：因其错位不明显，平片仅显示为密度不均（图5）。（6）髌骨骨折：侧位片表现为髌骨皮质的不圆滑，髌骨的密度不均（图6）。（7）股骨外上髁骨折：正位片表现为皮质的不连续（图7）。这些轻微征象需于特定的部位有目的的调整窗宽窗位、放大仔细观察。

3.1.2 注意观察骨折间接征象，软组织肿胀及关节囊积液 骨折处软组织会明显肿胀。胫骨近端、髌骨的骨折错位后出血，髌上囊积液。发现髌上囊积液时，要仔细观察膝关节的骨质，寻找细微骨折征象，未见骨折征象时也要结合临床查体，建议CT或MR检查除外骨折。

3.2 膝关节轻微骨折容易漏诊的原因分析 胫骨外侧平台的轻微塌陷常表现为轻度凹陷及其下方骨小梁中断紊乱，在老年合并退行性骨关节病的患者常常会因骨质增生难以鉴别。胫骨近端粗大，平台后部呈弓状前凹，是X线片的摄影盲区，常因角度关系不易被观察到，这也是造成胫骨后髁及后交叉韧带止点撕脱骨折漏诊的原因[6]。胫骨髁间棘骨折、Segond骨折、胫骨近端粉碎骨折、髌骨骨折、股骨外上髁骨折均因错位不明显，平片没有明确诊断。小豆骨骨折因本身体积较小，且因不重视或没有想到而容易漏诊。

3.3 膝关节过度可疑骨折原因分析 当老年人合并严重退行性骨关节病时，关节面的硬化、轻微塌陷、胫骨髁间棘及关节面边缘增生形成的骨赘、关节游离体是误诊骨折的主要原因，过度诊断可疑骨折的主要原因是心理上害怕漏诊，如果没有外伤病史，可能就不会怀疑骨折。年轻人过度可疑骨折的原因主要是对正常X线解剖的不熟悉，害怕漏诊而过度报告可疑骨折。结合查体是减少过度可疑骨折的有效手段。

3.4 CT对膝关节可疑骨折的诊断价值高于平片，CT除可准确诊断骨折及排除骨折外，本组病例CT诊断的优势还体现在以下几点。

3.4.1 CT显示骨折的数目较平片多 本组病例CT可以清晰显示平片因重叠无法显示的胫骨近端后缘的骨折、髌骨边缘的细微骨折、腓骨头关节面的骨折、小豆骨的骨折（图8、9）。这些骨折线都是因为细微而且解剖位置重叠的关系，在普通X线平片显示较为困难[7]。小豆骨为股骨外髁后方常见的一个小籽骨，也称为腓肠豆，位于腓肠肌外侧头内，查阅国内文献有3例个案报道[8-9]，本组发现2例。

3.4.2 CT显示胫骨近端骨折部位、错位程度及骨折分型较平片准确 螺旋CT以其无重叠、无盲区的优势，通过MPR成像可以准确显示骨折线的走行、骨折块的大小、移位方向及程度、胫骨平台塌陷程度，为临床医生手术提供准确的依据[10]。另外平片显示的轻微骨折，CT显示可能较为严重。

3.4.3 CT显示膝关节囊积液及积脂血征较平片准确 本组34例骨折中，CT显示膝关节囊积液29例，5例显示積脂血征。而平片显示25例关节囊积液，积脂血征未见显示。

总之，通过膝关节平片与CT的对比观察，可以提高对膝关节平片轻微骨折的X线表现特点的认识，该明确诊断的就大胆的诊断，对于拿不准的病例要结合临床查体，必要时与急诊外科医生会诊共同诊断。对于X线明确诊断的膝关节轻微骨折，还是要结合临床查体必要时进一步CT或MR检查观察细节，对是否需要手术做出准确判断。

参考文献

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