总额预付制对妇科住院患者医院感染率的影响

郭金凤+谢龙涛+杨林青+王靖雯+蒋歆昶+高琳琳

【摘要】 目的：探讨总额预付制度对妇科住院患者医院感染率的影响。方法：选取某三级综合医院2012年6月-2013年5月年妇科5534例住院患者，其中总额预付制患者3138例，设为观察组；非总额预付制患者2396例，设为对照组。利用综合性监测方法，对其医院感染情况进行调查分析。结果：观察组与对照组医院感染率分别为0.70%、0.67%，差异无统计学意义（ x2=0.11，P>0.05）；观察组医院感染以呼吸道感染最为常见，对照组以泌尿道感染最为常见。两组医院感染的危险因素主要包括泌尿道插管、使用呼吸机、动静脉插管、化放疗等。观察组与对照组相关危险因素比例分别为90.91%、62.50%，差异有统计学意义（ x2=4.17，P<0.05）。结论：总额预付制度的实施对妇科住院患者医院感染率未产生明显影响，未降低患者的医疗质量。

【关键词】 妇科； 总额预付； 医院感染

Global Budgets Influence on Nosocomial Infection Rate of Gynecological Patients/GUO Jin-feng，XIE Long-tao，YANG Lin-qing，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：121-124

【Abstract】 Objective：To explore global budgets influence on nosocomial infection rate of gynecological patients.Method：5534 gynecological patients in a three-level comprehensive hospital from June 2012 to May 2013 were selected，and 3138 patients of global budget were divided into the observation group，2396 patients of non-global budget were divided into the control group.Two groups nosocomial infection rate were investigated and analyzed by comprehensive monitoring method.Result：Nosocomial infection rate in the observation group and control group were 0.70% and 0.67%，yet there was no statistical difference（ x2=0.11，P>0.05）.Respiratory tract infection was main section of the observation group，and urinary tract infection was main section of the control group.Urinary catheter，breathing machine，arteriovenous intubation，radiotherapy and chemotherapy were the most risk factors of nosocomial infection，and proportion of the observation group and control group were 90.91% and 62.50%，there was statistical difference（ x2=4.17，P<0.05）.Conclusion：Global budgets implementation does not affect nosocomial infection rate of gynecological patients，and does not reduce the medical quality.

【Key words】 Gynaecology； Global budget； Nosocomial infection

First-authors address：Affiliated Hospital of Jining Medical College，Jining 272029，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.033

总额预付制是医疗保险管理方对供方预付一定时期的医疗保险费用总额，供方在预算额度内提供相应的医疗服务的一种费用支付方式。总额预付制的实施势必促使医疗机构主动消减服务成本、管理成本和运营成本，提高资源利用效率，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。目前，预算额度偏低的现象普遍存在，进而可能导致医疗机构為节省费用削减服务内容，导致服务质量的降低，患者有可能得不到科学合理的医疗服务[1-2]。基于此，笔者对某三级综合性医院2012年6月实施总额预付以来妇科5534例住院患者进行调查，对比分析实施总额预付病例发生医院感染的情况，评价总额预付制度的实施对该院医疗质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调查济宁医学院附属医院2012年6月-2013年5月妇科住院病例共计5534例，其中总额预付制患者3138例，设为观察组，年龄16～76岁，平均（45.2±9.8）岁；非总额预付制患者2396例，设为对照组，年龄17～81岁，平均（45.7±10.3）岁。两组患者主要病种包括妇科炎症、妇科良恶性肿瘤，手术种类包括腹腔镜、宫腔镜、经腹切口和经阴道手术。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。两组患者的年龄分布、病种构成、文化程度、等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 利用电子病历信息系统详细记录病历号、姓名、年龄、住院时间、手术名称、感染日期、感染部位、危险因素和抗菌药物使用情况等信息，将调查内容按照项目进行统计。细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK2-comtact系统及其配套试剂，排除同一患者同一部位相同病原菌。

1.3 诊断标准 医院感染诊断标准依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染发病率 本研究共监测病例5534例，发生医院感染38例，感染率为0.69%。其中，观察组发生医院感染22例，感染率0.70%；对照组发生医院感染16例，感染率0.67%；两组患者医院感染发病率比较，差异无统计学意义（ x2=0.11，P>0.05）。

2.2 医院感染部位分布 据监测统计，观察组共发生22例医院感染，其中感染部位最高为呼吸道（6例，占27.27%），其次为腹腔内组织（5例，占22.73%）；对照组共发生16例医院感染，其中感染部位最高为泌尿道（5例，占31.25%），其次为腹腔内组织（3例，占18.75%）。见表2。

2.3 医院感染的危险因素 医院感染的危险因素主要包括泌尿道插管、使用呼吸机、动静脉插管、化放疗等。观察组相关危险因素比例为90.91%，高于对照组的62.50%，差异有统计学意义（ x2=4.17，P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 总额预付制对医疗机构的影响 总额预付制的核心是通过风险共担机制，控制过度医疗，由于超出总额部分需要医院承担全部责任，医院就会主动采取措施控制医疗服务提供度，体现费用约束性。同时，总额预付制的实施对医院的管理工作提出了更高的要求，控费工作必须做到“疏堵结合”，需要从提高医疗质量和管理水平等根源性问题着手。日间手术、临床路径等不单能明显缩短治疗、等候时间，由于住院时间的减少由此而带来的医源性感染机会降低，很大程度减少患者医药费用支出，减轻医院费用负担[3]。医疗机构力争以尽可能低的成本为病人提供高质量的医疗服务，因此要做到既有效益又有效率，才能满足不断降低医疗费用支出的目的[4-7]。

3.2 妇科医院感染的控制对策

3.2.1 控制医院感染率 医院感染率是医院医疗控制的重要指标之一[8-10]。由于女性特殊的生理结构及各种原因容易发生医院感染，是医院感染控制的重点人群和环节[11-16]。本研究结果显示，观察组医院感染率0.70%，对照组医院感染率0.67%，差异无统计学意义（P>0.05）。本院于2004年在全国率先开展了单病种限价工作。首先，在进行充分的市场调查和核实测算的基础上，科学制定临床、护理诊疗常规和临床路径，规范临床抗菌药物应用，有效压缩耗材消耗；其次，为确保工作顺利实施出台一系列相应管理制度；第三，实行动态监测，定期对各临床科室限价病种和数量、限价工作质量、效果等指标进行综合考核；最后，及时收集各方面反馈信息，持续改进工作质量。因此，在原有良好的管理基础上总额预付制未能明显降低该院的医疗质量。

3.2.2 医院感染发生部位 观察组医院感染发生部位最高的是呼吸道，对照组是泌尿道。（1）呼吸道感染：妇科手术后机体免疫力下降，极易受病原菌的侵袭发生呼吸道感染。行全身麻醉气管插管时，严格无菌操作、动作轻柔、熟练，尽可能减少呼吸道黏膜损伤；全麻术后未醒者取头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸，并加强对患者的口腔护理；注意患者保暖防止受凉，预防呼吸道感染，鼓励患者早期进行下床活动；病室有效通风，定时通风换气，2次/d，30 min/次，减少人员流动，限制家属探视；严格执行消毒隔离制度，保持室内整洁，进行湿式打扫[17-19]。（2）泌尿系统感染：女性尿道短而直邻近阴道和肛门，局部潮湿易受尿液和粪便的污染，引起尿道感染。术后要及时做好会阴护理；尽量减少留置导尿，同时减少留置时间；在进行留置导尿插管时，尽量做到动作轻柔，以减少尿道黏膜的损伤；鼓励患者多饮水，利用排尿进行生理性冲洗[20]。

3.2.3 医院感染的危险因素 妇科住院患者以各种良性病变、恶性肿瘤及合并症等疾病为主，对于大多数子宫肌瘤、子宫腺肌症和子宫内膜异位症等良性病变，需要通过手术彻底清除病灶，恶性肿瘤患者除手术外，还需要进行化疗及放射治疗，手术、放（化）疗均是医院感染的危险因素[21]。本次调查显示，观察组患者危险因素涉及率明显高于对照组（P<0.05）。说明即使在危险因素涉及率提升的情况下，总额预付制的实施亦并未使医院感染率显著提升，影响医院医疗质量和安全。

综上所述，以充分的调研为基础，以完善的制度為保障，以有力的监管为督导，总额预付制工作能够得以顺利地开展。总额预付工作促进整个医疗活动涉及的操作环节、操作流程、用药、用物更趋规范化、标准化。说明总额预付制的实施，并未影响医院医疗服务的提供度和质量，而是可以更进一步促进医院医疗质量的提升。

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