特发性膜性肾病患者免疫抑制剂治疗效果的影响因素

高世平，王莉，姚恬

(1.府谷县人民医院肾脏内科，陕西榆林719400；2.西安交通大学第二附属医院肾病内科，陕西西安710004)

特发性膜性肾病患者免疫抑制剂治疗效果的影响因素

高世平1，王莉2，姚恬2

(1.府谷县人民医院肾脏内科，陕西榆林719400；2.西安交通大学第二附属医院肾病内科，陕西西安710004)

目的分析影响免疫抑制剂治疗特发性膜性肾病(IMN)患者效果的相关因素，为临床治疗提供指导。方法回顾性分析府谷县人民医院及西安交通大学第二附属医院2010年1月至2011年9月确诊的149例IMN患者的临床资料，所有患者均接受免疫抑制剂治疗，随访12～60个月，以末次随访疗效分为两组，完全或部分缓解的126例为有效组，未达缓解、肾功能恶化或进展至终末期肾衰(ESRF)、死亡的23例患者为无效组，采用多因素非条件Logistic回归分析影响预后的相关因素。结果无效组患者病理分期Ⅲ～Ⅳ期、高血压、镜下血尿构成比例分别为39.13%、47.83%、56.52%，明显高于有效组的16.67%、15.87%、20.63%，差异均有统计学意义(P＜0.05)；无效组患者治疗前、6个月、12个月、24个月尿蛋白水平和Scr水平均高于有效组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；Logistic回归分析结果显示，镜下血尿、持续高尿蛋白、高血压、高Scr是影响IMN患者免疫抑制剂治疗预后的主要因素(P＜0.05)。结论患者合并高血压，镜下血尿，持续高尿蛋白及高Scr是影响IMN患者免疫抑制剂治疗预后的主要因素，治疗期间应给予合理的干预，提高疗效和预后。

免疫抑制剂；特发性膜性肾病；预后；影响因素

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人肾病综合征常见的病理类型之一，目前为止病因和发病机制尚未完全阐明[1]，总体上讲，IMN患者的预后较好，部分患者(30%～50%)不经治疗病情可自发性缓解，但约有34%的患者在5～10年内进展至终末期肾衰(ESRF)[2-3]，因此对症治疗十分必要。免疫抑制是常用的治疗手段，但部分患者即使应用免疫抑制治疗仍不能阻止病情的进展[4]。为此，本研究对免疫抑制剂治疗IMN的影响因素进行分析，找出影响治疗的主要因素，为临床干预提供指导，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析府谷县人民医院及西安交通大学第二附属医院2010年1月至2011年9月经肾穿刺活检确诊的149例特发性膜性肾病患者的临床资料，所有患者均接受免疫抑制剂治疗，随访12～60个月，以末次随访疗效分为两组，其中有效组126例，无效组23例。排除自身免疫性疾病、感染、肿瘤、药物等因素引起的继发性膜性肾病患者。

1.2 研究方法收集患者的年龄、性别、免疫抑制剂治疗情况、治疗时间，病理分期、合并基础疾病情况、实验室相关检查等资料，分别进行单因素和多因素分析。

1.3 相关指标判定标准①有效为达到完全缓解(肾功能稳定，24 h尿蛋白≤0.2 g/24 h)或部分缓解(肾功能稳定，24 h尿蛋白较治疗前下降＞50%，且24 h尿蛋白在0.2～3.5 g/24 h[5]；无效为未达缓解，或随访期间患者肾功能恶化(血肌酐水平升高1倍)、进展至终末期肾衰(ESRF)、死亡者；②病理分期标准：参照Ehrenreich标准，肾穿刺组织行免疫荧光、光镜和透射电镜检查。Ⅰ期为基底膜基本正常,沿基底膜上皮侧可见分散的较小电子致密物呈不规则分布；Ⅱ期为钉突形成，沉积物数目增加，广泛的上皮细胞足突消失；Ⅲ期为沉积物由均匀分布变成不规则分布,呈虫烛状，钉突融合；Ⅳ期为沉积物的电子密度降低，基底膜不规则且明显增厚。若结果出现两个不同分期则以高分期为最终分期[6]。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，非正态分布者采用秩和检验。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。再以是否有效为因变量，以BNP、蛋白尿、原发疾病、血压等为自变量，采用多因素非条件Logistic回归分析，当95%CI不包括1时，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的相关指标比较无效组患者治疗前、治疗6个月时、12个月时、24个月时的尿蛋白水平高于有效组，平均年龄、治疗前Scr水平高于有效组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 影响IMN患者免疫抑制剂治疗效果的因素两组患者的性别、免疫抑制剂治疗种类和治疗时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。无效组患者的病理分期Ⅲ、Ⅳ期构成比例明显高于有效组，治疗前、6个月、12个月、高血压、镜下血尿构成比例高于有效组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。Logistic回归分析显示，镜下血尿、持续高尿蛋白、高血压、高Scr水平是影响IMN患者免疫抑制剂治疗预后的主要影响因素，见表2和表3。

表1 两组患者的相关指标比较()

表1 两组患者的相关指标比较()

组别例数尿蛋白(g/24 h)平均年龄(岁)治疗前Scr(μmol/L)有效组无效组t值P值126 23治疗前4.3±0.7 6.5±1.3 3.247 0.039治疗前6个月1.4±0.2 4.0±1.1 8.257 0.010 12个月0.9±0.3 4.8±1.2 9.018 0.003 24个月0.8±0.2 4.6±1.5 8.726 0.008 51.7±10.5 52.8±10.7 0.615 0.417 75.0±11.8 96.8±16.4 7.267 0.019

表2 两组患者的相关指标比较[例(%)，]

表2 两组患者的相关指标比较[例(%)，]

因素有效组(n=126)无效组(n=23) χ2/t值P值性别0.6620.463男女69(54.76) 57(45.24) 13(56.52) 10(43.48)病理分期Ⅰ、Ⅱ期Ⅲ、Ⅳ期高血压血尿免疫抑制剂治疗情况钙调磷酸酶抑制剂单用环磷酰胺联合激素钙调磷酸酶抑制剂联合激素平均治疗时间(月) 6.2190.027 105(83.33) 21(16.67) 20(15.87) 26(20.63) 14(60.87) 9(39.13) 11(47.83) 13(56.52) 9.228 10.468 1.276 0.001 0.000 0.837 54(42.86) 28(22.22) 44(34.92) 5.3±0.8 8(34.78) 6(26.09) 9(39.13) 5.5±1.40.6280.417

表3 IMN患者免疫抑制剂治疗预后影响因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前国内对IMN患者预后的研究较少，而影响免疫抑制剂治疗特发性膜性肾病患者预后的相关因素的研究更少。国外一项基于高加索人群的研究显示，高龄、男性、超大量蛋白尿、合并高血压是影响IMN患者预后的独立危险因素[7-8]。本研究选择了我院接受免疫抑制剂治疗，随访12～60个月的IMN患者149例，其中完全缓解或部分缓解的患者126例，占84.56%，无效患者23例，占15.44%，说明免疫抑制剂治疗可提高患者预后，但仍有部分患者预后不良。单因素和Logistic回归分析结果均显示，持续高尿蛋白、高血压是影响IMN患者免疫抑制剂治疗预后的主要因素，高血压可引起肾小球硬化，导致肾脏高滤过，从而影响免疫抑制剂治疗预后；续尿蛋白升高患者与预后不良存在密切的相关性，给予免疫抑制剂治疗后预后也较差，提示对于高血压、尿蛋白持续升高患者应重视血压和尿蛋白的控制。

本研究还发现，镜下血尿是影响IMN患者预后的危险因素。原因可能是镜下血尿患者可能存在肾静脉血栓，影响肾脏的血液循环，给予免疫抑制剂治疗时，到达病变肾脏组织局部的药物浓度有限，而且还可能出现顽固性激素抵抗，因此对于疗效不佳的镜下血尿患者，应考虑肾静脉血栓的可能性，并采取措施排除，以提高疗效。Scr是反映肾功能情况的重要指标，Scr升高往往预示患者预后不良，但目前Scr与预后的相关性尚存在分歧。本研究单因素和多因素Logistic回归分析均显示治疗前Scr升高与预后呈负性关系，IMN患者肾活检时Scr升高患者免疫抑制剂治疗预后较差，但原因尚不明确。

综上所述，患者合并高血压，镜下血尿，持续高尿蛋白及高Scr是影响IMN患者免疫抑制剂治疗预后的主要因素，治疗期间应给予合理的干预，以提高疗效和预后。

[1]李敏侠,邱强,魏日胞,等.成人特发性膜性肾病的预后分析[J].军事医学,2012,36(5):392-394.

[2]沙文刚,沈蕾,周玲,等.对特发性膜性肾病早期肾功能的影响因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(9):805-807.

[3]王缨,汪国平,曾艳,等.青年人特发性膜性肾病21例临床病理分析[J].广东医学,2013,34(16):2478-2480.

[4]崔静,娄景秋.特发性膜性肾病的治疗进展[J].医学综述,2014,20 (7):1215-1218.

[5]郭红霞,史均宝,陆敏,等.环磷酰胺联合糖皮质激素治疗以肾病综合征为临床表现的特发性膜性肾病疗效[J].临床荟萃,2015,30 (1):104-106.

[6]郭玉,徐丹,陆晨,等.特发性膜性肾病关联基因多态性研究进展[J].临床肾脏病杂志,2016,16(4):249-253.

[7]张玲,李益明,王志芳,等.青年特发性膜性肾病临床病理及预后59例分析[J].实用医学杂志,2014,30(19):3144-3147.

[8]张波,程明,杨明,等.成人特发性膜性肾病的预后危险因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(12):1088-1091.

Related factors of the immune inhibitor treatment outcomes in patients with idiopathic membranous nephropathy.

GAO Shi-ping1,WANG Li2,YAO Tian2.1.Department of Renal Medicine,the People's Hospital of Fugu County,Yulin 719400,Shaanxi,CHINA;2.Department of Renal Medicine,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo analyze the related factors of the immune inhibitor treatment outcomes in patients with idiopathic membranous nephropathy(IMN),and provide guidance for clinical intervention.MethodsThe clinical data of 149 patients with IMN who confirmed in the People's Hospital of Fugu County and the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from January 2010 to September 2011 were retrospectively analyzed.All patients were treated with immunosuppressive agents,which were followed up for 12 to 60 months.All patients were divided into two groups according to the last follow-up treatment efficacy:complete or partial response as effective group(n= 126),no reached remission,deterioration of renal function or progression to end-stage renal failure(ESRF),and death as invalid group(n=23).Multivariate non-conditional logistic regression was used to analyze the related factors affect-ing prognosis.ResultsThe composition proportion of pathological stageⅢ-Ⅳ,hypertension,microscopic haematuria in invalid group were respectively 39.13%,47.83%,56.52%,which were significantly higher than 16.67%,15.87%, 20.63%of the effective group,P＜0.05.The urinary protein levels and Scr levels of invalid groups before treatment,6 months,12 months and 24 months after treatment were significantly higher than those of effective group,P＜0.05.Logistic regression analysis showed that microscopic haematuria,persistent high proteinuria,hypertensio,and high Scr were the main factors affecting the immunosuppressant therapy on IMN patients’prognosis.ConclusionHypertension,microscopic haematuria,persistent high proteinuria protein and high Scr are the main factors affecting the immunosuppressant treatment outcomes for patients with IMN,and the treatment period should be given reasonable intervention to improve the efficacy and prognosis.

Immune inhibitor;Idiopathic membranous nephropathy;Prognosis;Influence factor

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.008

R692

A

1003—6350（2017）08—1230—03

2016-11-16)

陕西省自然科学基金(编号：2013JQ4024)

高世平。E-mail：Sx-gsp@163.com