右美托咪定滴鼻镇静术预防儿童牙科焦虑症的有效剂量分析

奚晓雁，肖宇，周淑辉

(广州市白云区第一人民医院手术室，广东广州510410)

右美托咪定滴鼻镇静术预防儿童牙科焦虑症的有效剂量分析

奚晓雁，肖宇，周淑辉

(广州市白云区第一人民医院手术室，广东广州510410)

目的探讨右美托咪定滴鼻镇静术预防儿童牙科焦虑症的有效剂量。方法选择我院2015年1月至2016年6月经改良儿童畏惧调查表—牙科分量表(改良中文版CFSS-DS)筛选的伴有牙科焦虑症拟实施开髓治疗的牙髓炎34例患儿作为研究对象，治疗前30 min对患儿实施右美托咪定滴鼻，滴鼻后30 min评估患儿的镇静评分(Ramsay)、术后评估患儿的Houpt评分，以Ramsay≥3分及Houpt评分≥5分作为阳性标准，采用改良Dixon序贯法寻找右美托咪定的半数有效剂量，初始剂量为2 μg/kg，增减剂量为0.1 μg/kg，直到出现7个横跨点，采用Probit概率单位回归法寻找右美托咪定预防儿童牙科焦虑症的半数有效剂量(CP50)、95%有效剂量(CP95)。结果33例患儿完成本研究，经Probit分析得出，右美托咪定滴鼻预防儿科焦虑症的CP50为1.515 μg/kg，95%CI(1.403～1.600)，CP95的有效剂量为1.742 μg/kg，95%CI(1.638～2.288)。结论术前30 min采用1.515 μg/kg滴鼻，可为伴有儿科焦虑症的牙髓炎患儿实施开髓手术提供良好的镇静效果，提升配合依从性。

右美托咪定；滴鼻镇静术；牙科焦虑症；儿童；有效剂量

牙科焦虑症又称牙科畏惧症，是指患者对牙科诊治怀有不同程度的害怕和紧张心理，在行为上表现为敏感性增高，耐受性降低，甚至躲避或拒绝治疗的现象，构成在牙科治疗过程中的分裂性行为[1]；牙科焦虑症已成为儿童口腔治疗的重要障碍。有研究表明29%～43%患儿因牙科焦虑症而延迟或逃避就诊，贻误病情，使患儿口腔疾病的及时控制以及治疗效果造成不良影响[2]。右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其已被广泛的用于全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静，报道显示镇静效果理想[3]。本研究通过序贯法的试验方式，寻找右美托滴鼻在儿童牙科焦虑症治疗中镇静的半数有效剂量，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料将我院2015年1月至2016年6月经改良儿童畏惧调查表—牙科分量表(改良中文版CFSS-DS)[4]筛选的伴有牙科焦虑症拟实施开髓治疗的牙髓炎34例作为研究对象。35例患儿中男性19例，女性14例，年龄4～12岁，平均(7.6±3.4)岁。

1.2 纳入与排除标准(1)纳入标准：①年龄4～12岁；②改良中文版CFSS-DS评分≥34分；③美国麻醉医师协会麻醉危险程度分级(ASA)[5]Ⅰ～Ⅱ级；④无手术镇静禁忌证；⑤均为牙髓炎接受开髓治疗的患儿，牙髓炎的诊断符合《牙体牙髓病学》中牙髓炎的诊断标准[6]；⑥家长同意并签署知情同意书。(2)排除标准：①年龄＜4岁或＞12岁；②改良中文版CFSS-DS评分＜34分；③ASA分级＞Ⅱ级；④伴有上呼吸道感染、分泌性中耳炎等疾病；⑤右美托咪定过敏；⑥牙髓炎开髓治疗相关禁忌证，如患牙冷热测无反应，根尖病变，重大疾病禁忌行牙髓治疗。

1.3 方法牙髓炎治疗30 min前在家长辅助下实施右美托咪定滴鼻，滴鼻后30 min观察患儿意识状态的变化(依据Ramsay镇静评分作为评定指标)，评分3分以上，镇静起效后采用必兰专用注射器(上海康桥齿科器械厂，上海)注射必兰(含1:100 000肾上腺素的4%盐酸阿替卡因，1.7 mL)实施牙槽神经阻滞麻醉，开始开髓治疗，从右美托咪定给药前10 min起全程心电监护并记录监护数据、镇静起效时间、持续时间、治疗完成情况及不良反应，治疗完成后评价治疗时的临床行为(依据Houpt行为量表评定)，评分5分以上为有意识，主动配合。以Ramsay评分及Houpt评分皆达标为试验结果阳性，2个评分中出现一项以上不达标即为阴性。采用改良Dixon序贯法来确定滴鼻剂量[每次增减0.1 μg/kg(添加生理盐水，将滴鼻液容量配置至0.5 mL)]，首剂量为2.0 μg/kg，若试验结果阳性，则减少0.1 μg/kg，试验结果阴性则增加0.1 μg/kg。阴性(阳性)转阳性(阴性)为第一横跨点，如此反复，直到出现7个横跨点。

1.4 评价指标

1.4.1 改良儿童畏惧调查表—牙科分量表[4]改良中文版CFSS-DS评价条目共包含17项，分别为牙医、其他医生、打针、让人检查你的嘴巴、长大嘴巴、让不认识的人碰你、有人看你、医生给你钻牙、想想医生钻牙的场景、医生钻牙的声音、医生把工具放到你嘴巴里、透不过气来、去医院、穿白大衣的人、让护士姐姐帮你洗牙齿、看到拔牙的钳子、医生给你拔牙，儿童评价分级分别为一点都不害怕(1分)、有一点害怕(2分)比较害怕(3分)、相当害怕(4分)、非常害怕(5分)。评分越高提示儿童牙科焦虑程度越高，以改良CFSS-DS评分≥34分作为儿童牙科焦虑症的筛选标准。

1.4.2 Houpt评分[7]1分为失败，治疗过程根本无法实时；2分为较差，治疗过程被打断，部分治疗完成；3分为尚可，治疗过程被打断，最终治疗得以完成；4分为好，治疗过程虽有困难，但得以完成；5分为很好，治疗过程只有轻微的抵抗及哭闹；6分为极好，治疗过程顺利。

1.4.3 Ramsay评分[8]1分为患儿焦虑、躁动不安；2分为患儿配合，有定向力，安静；3分为患儿对指令有反应；4分为患儿对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分为患儿嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分为患儿嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激无反应。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，改良Dixon序贯数据采用Probit概率单位回归法，计算右美托咪定滴鼻预防儿童牙科焦虑症的半数有效剂量(CP50)及95%有效剂量(CP95)及95%置信区间，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阳性与阴性的改良Dixon序贯反应图34例患儿中33例完成本研究，1例患儿家长中途退出Houpt评分，退出本研究。经Probit分析得出，右美托咪定滴鼻预防儿科焦虑症的CP50有效剂量为1.515 μg/kg，95%CI(1.403～1.600)，CP95的有效剂量为1.742 μg/kg，95%CI(1.638～2.288)，见图1。

图1 右美托咪定滴鼻预防儿科焦虑症改良Dixon序贯反应图

2.2 不良反应所有患儿均未出现恶心、呕吐、呼吸抑制、鼻腔不适等不良反应。

3 讨论

3.1 右美托咪定镇静的机理及临床应用右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，通过激动位于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素的释放，并终止疼痛信号的传导，并产生近似自然睡眠的镇静及镇痛、抗焦虑等作用，不影响意识，无呼吸抑制作用，不增加呕吐窒息风险，还可以减少或消除患者对治疗焦虑恐惧感，是理想的门诊镇静药物[9]。右美托咪定无色无味无刺激，无黏膜刺激作用，用于滴鼻易于接受，鼻腔黏膜毛细血管丰富吸收效果好，右美托咪定经鼻黏膜给药的生物利用度达65%[10]。Demiraran等[11]的研究发现，右美托咪定在小儿诱导麻醉的应用还可减少恶性、呕吐、腹泻、腹胀、便秘等消化道不良反应的发生率。右美托咪定经抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，进而发挥抗焦虑、镇静及镇痛药效，由于右美托咪定对交感神经的抑制功效，静脉滴注右美托咪定后，患者的血压及心率将出现不同程度的下降。有研究结果提示，右美托咪定对呼吸道无明显的抑制作用，用药人群的血pH值、动脉血氧分压(PaO2)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、呼吸频率(RR)均无明显变化[12]。右美托咪定在儿科麻醉诱导、镇痛、镇静应用十分广泛。赵燕等[13]采用右美托咪定于疝囊高位结扎术麻醉诱导前应用与咪达唑仑及生理盐水对比后发现，麻醉诱导前右美托咪定2 μg/kg滴鼻可有效降低躁动、恶心呕吐及镇痛药补救率，术后儿童行为的改变率亦显著低于咪达唑仑及生理盐水。

3.2 右美托咪定滴鼻镇静术预防儿童牙科焦虑症的剂量本研究中采用改良Dixon序贯法，第一剂量为2 μg/kg，后按照0.1 μg/kg的剂量进行等差数列增减，达到7个交换点后，停止实验，获取的数据采用Probit概率单位回归法，计算右美托咪定滴鼻预防儿童牙科焦虑症的半数有效剂量(CP50)为1.515 μg/kg，95%CI(1.403～1.600)，CP95的有效剂量为1.742 μg/kg，95%CI(1.638～2.288)及95%有效剂量(CP95)为1.742 μg/kg，95%CI(1.638～2.288)，2.0 μg/kg右美托咪定术前滴鼻已被多数研究[12-15]证实为安全剂量，滴鼻5～20 min后起效，30 min后可达药效峰值，其起效速率虽然慢于静脉滴注，但镇痛、镇静效果无明显减弱。本研究中右美托咪定的初始剂量由2.0 μg/kg滴鼻，给药剂量降至1.3 μg/kg后方向发生改变，CP50%的用药剂量(1.515 μg/kg)高于文献报道的小儿腹股沟疝麻醉诱导前剂量(1.0 μg/kg)[13]，低于疝囊高位结扎术麻醉诱导前剂量(2.0 μg/kg)[14]，高于困难气道清醒状态下纤维支气管镜插管的CP50剂量(0.74 μg/kg)[15]，但与常规儿童滴鼻用药剂量接近，且在安全范围内，所有患儿均未出现恶心、呕吐、呼吸抑制、鼻腔不适等不良反应。

综上所述，右美托咪定滴鼻镇静术预防儿童牙髓炎开髓治疗的牙科焦虑症患儿的CP50有效剂量为1.515 μg/kg，95%CI(1.403～1.600)，CP95的有效剂量为1.742 μg/kg，95%CI(1.638～2.288)。

[1]辛伦忠.成人牙科焦虑症及其相关因素的临床研究[J].广东医学, 2006,27(12):1895-1897.

[2]谷楠,刘富萍,张宇娜,等.儿童牙科焦虑症的治疗及其研究进展[J].国际口腔医学杂志,2015,42(5):575-577.

[3]Lv Q,Li X,Dai L,et al.A solid phospholipid-bile salts-mixed micelles based on the fast dissolving oral films to improve the oral bioavailability of poorly water-soluble drμgs[J].J Nat Res,2014,16(6): 1-14.

[4]卢佳璇,余东升,林家成,等.改良中文版儿童牙科畏惧调查表的信度和效度考评[J/CD].中华口腔医学研究杂志(电子版),2011,5(3): 38-42.

[5]王莉,侯锐,胡开进.ASA分级系统在口腔外科门诊治疗中的应用[J].实用口腔医学杂志,2012,28(1):51-54.

[6]苏士文.碧兰麻对比利多卡因在牙体牙髓病麻醉中的临床疗效及安全性研究[J].中国临床药理学杂志,2015,31(12):1116-1117, 1135.

[7]赵小利,李洁琼,李昊,等.Ramsay评分对降低非计划性拔管发生率及镇静药物使用的影响[J].中国医药,2016,11(5):698-700.

[8]周素平.不同剂量咪达唑仑清醒镇静行初次根管治疗的牙科恐惧症效果观察[J].中国乡村医药,2015,22(17):9-11.

[9]Shahnaz G,Vetter A,Barthelmes J,et al.Thiolated chitosan nanoparticles for the nasal administration of leuprolide:bioavailability and pharmacokinetic characterization[J].Int J Pharm,2012,428(1-2): 164-170.

[10]Ahsan F,Arnold J,Meezan E,et al.Enhanced bioavailability of calcitonin formulated with alkylglycosides following nasal and ocular administration in rats[J].Pharm Res,2001,18(12):1742-1746.

[11]Demiraran Y,Korkut E,Tamer A,et al.The comparison of dexmedetomidine and midazolam used for sedation of patients during upper endoscopy:A prospective,randomized study[J].Can J Gastroenterol,2007,21(1):25-29.

[12]Lin H,Faraklas I,Sampson C,et al.Use of dexmedetomidine for sedation in critically ill mechanically ventilated pediatric burn patients [J].J Burn Care Res,2011,32(1):98-103.

[13]赵燕,高巨,林舜艳,等.右美托咪定术前滴鼻对全麻患儿术后行为改变的影响[J].临床麻醉学杂志,2016,32(3):222-225.

[14]岳冬梅,刘苏,张月英,等.右美托咪定术前滴鼻在小儿腹股沟疝手术中的应用[J].重庆医学,2016,45(8):1034-1036.

[15]冯麟,李林佶,谢颖,等.不同年龄对儿童腹股沟疝手术应用右旋美托咪啶镇静效果的影响[J].解放军医药杂志,2016,28(6):105-108. [16]苗利萍,张蓉,曾静贤,等.右美托咪啶抑制患者清醒纤维支气管镜插管反应的临床剂量探讨[J].岭南现代临床外科,2013,13(4): 273-277.

Effective dose of dexmedetomidine nasal sedation in prevention of dental anxiety disorder in children.

XI Xiao-yan,XIAO Yu,ZHOU Shu-hui.Operating Room,the First People's Hospital of Baiyun District of Guangzhou, Guangzhou 510410,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the effective dose of dexmedetomidine as nasal drop for sedation in prevention of dental anxiety disorder in children.MethodsFrom Jan.2015 to Jun.2016,34 children with dental anxiety disorder scheduled for open-pulp treatment were selected as the subjects of the study with modified Dental Subscale of the Children's Fear Survey Schedule(modified Chinese version of CFSS-DS).30 min before treatment,dexmedetomidine was applied as nasal drop for intranasal sedation.Ramsay score 30 min after intranasal sedation and postoperative Houpt score were evaluated.With Ramsay≥3 and Houpt score≥5 as positive standard,the median effective dose (CP50)and 95%effective dose(CP95)of dexmedetomidine in the prevention of dental anxiety in children were determined by modified Dixon method and Probit regression analysis,with 2 μg/kg as initial dosage,at an increasing or decreasing dosage of 0.1 μg/kg until seven cross points.ResultsAmong the 34 children,33 completed the study.The CP50 of dexmedetomidine was 1.515 μg/kg,with 95%CI(1.403-1.600),and the CP95 was 1.742 μg/kg,with 95%CI(1.638-2.288). Conclusion1.515 μg/kg dexmedetomidine for nasal sedation at 30 min before operation can provide a good sedative effect for children with pulpitis associated with dental anxiety disorder and enhance compliance of the children.

Dexmedetomidine;Nasal sedation;Dental anxiety;Children;Effective dose

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.019

R788

A

1003—6350（2017）08—1260—03

2016-10-20)

奚晓雁。E-mail：842110358@qq.com