经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的应用

钟素霞, 谢文杰, 朱文燕, 张小红

(广东省珠海市人民医院超声影像科, 广东 珠海 519000)

经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的应用

钟素霞, 谢文杰, 朱文燕, 张小红

(广东省珠海市人民医院超声影像科, 广东 珠海 519000)

目的：评价经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)诊治中的临床应用价值。方法:选择我院于2011年1月至2015年12月期间收治的经病理学证实的30例CSP患者和30例非CSP患者作为研究对象，均分别给予经腹彩色多普勒超声检查和经阴道彩色多普勒超声检查，以临床和病理学检查结果为"金标准"，比较两种方法的检查准确性、误诊率和漏诊率，并根据检查结果给予对症治疗。结果:经腹部超声检查组和经阴道超声检查组漏诊率分别为23.33%(7/30)和6.66%(2/30)，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；经腹部超声检查组和经阴道超声检查组误诊率分别为20.00%(6/30)和6.66%(2/30)，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:经阴道彩色多普勒超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断准确率高于经腹彩色多普勒超声检查，具有更低的误诊率和漏诊率，能够为更多患者提供准确的治疗主张，使治疗更加合理，体现出很高的临床应用价值。

剖宫产； 子宫瘢痕妊娠； 彩色多普勒超声; 经阴道检查; 经腹检查

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是一种剖宫产术后远期并发症，其实质是子宫特殊位置的异位妊娠[1]。CSP主要是指行剖宫产术的妇女在再次妊娠时，受精卵或者胚胎在前次剖宫产切口瘢痕处着床。虽然其发病率较低，但CSP一旦形成，胎盘绒毛会随着孕妇孕周的增加而逐渐实现与子宫肌层的黏连乃至植入，严重时，会造成子宫破裂及大出血甚至子宫切除，严重影响孕妇的生命安全[2]。CSP的早期诊断是实现CSP早期治疗的重要前提，早期及时干预CSP能够在最大程度上降低并发症对孕妇的不良影响，在最大程度上降低孕妇因此失去生育能力的风险，临床价值极大[3]。超声检查是产前检查的重要方法，但常规经腹超声检查在CSP的诊断方面存在较高的误诊率和漏诊率，经阴道彩色多普勒超声是超声检查在妇科领域应用的一次创举和突破，它既保留了超声检查的优势，还大幅度提高了诊断准确率。本研究对比了经阴道彩色多普勒超声与常规经腹彩超检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的不同表现。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院于2011年1月至2015年12月期间收治的经病理学证实的30例CSP患者和30例非CSP患者作为研究对象，均因阴道出血、腹痛、停经等症状就诊，均有剖宫产史，尿HCG及(或)血HCG升高。30例CSP患者年龄25～35岁，平均32.6岁；上次剖宫产至此次入院时间1～9年，平均3.8年；停经时间36～67d，平均35.8d。30例非CSP患者年龄26～37岁，平均33.7岁；上次剖宫产至此次入院时间1～8年，平均3.6年；停经时间33～65d，平均36.2d。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断方法：分别对两组患者先、后采用经阴道彩色多普勒超声和经腹彩色多普勒超声检查。均采用Philip IU22彩色多普勒超声诊断仪，配有经阴道探头及经腹部探头。经腹彩色多普勒超声检查具体方法为：经腹部探头为3.5MHz凸阵探头，检查前要求患者适当饮水以充盈膀胱。患者取仰卧位，以探头常规扫描子宫部位，重点观察孕囊、子宫峡部异常回声以及妊娠物性状。经阴道彩色多普勒超声检查，具体方法为：经阴道探头频率为5.5～7.5MHz，检查前要求患者排空膀胱。患者取膀胱截石位，检查者以探头套入安全套，缓缓推入阴道，重点探查妊娠囊和瘢痕等部位。本研究的彩色多普勒超声影像学结果由3名资深影像学医生分析，若意见不统一，由3位影像学医生协商确定。

1.3 诊断标准：CSP的超声诊断标准参考《妇产科超声诊断学》制定[4]：①滋养层细胞位于膀胱与宫前壁下段，且突出方向朝向膀胱；②子宫腔内未见孕囊；③子宫矢状面的羊膜囊清晰可见，子宫前壁下段肌层连续性明显可见变薄乃至中断；④孕囊周围血供情况清晰可察，可见孕囊周围滋养层细胞的较显著的血流频谱特征。同时，本研究根据患者超声图像的特征将CSP分为3种类型，即孕囊型、不均质包块型及混合型。①孕囊型：孕囊多部分位于下段宫腔内且成长方向朝向宫腔，可见胚胎、胎心以及瘢痕处肌层内血流信号；②不均质包块型：孕囊位于子宫前壁瘢痕内且成长方向朝向腹腔内，形态不规则，边界欠清晰，瘢痕处肌层变薄或缺如，孕囊周围血流频谱特征明显；③混合型：子宫前壁瘢痕处可见囊实性混合回声包块，形态不清晰，边界模糊，瘢痕处肌层明显变报或缺如，包块内及包块周围血流频谱特征非常明显。

1.4 观察内容：统计并分析两组患者与临床和病理学检查结果"金标准"的诊断符合率，分析误诊、漏诊类型，总结CSP的超声影像学特征。

1.5 统计学方法：本组数据采用SPSS19.0软件包进行处理，计数资料采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 30例CSP患者检查结果：经腹部超声检查组和经阴道超声检查组漏诊率分别为23.33%(7/30)和6.66%(2/30)，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 30例CSP患者检查结果符合率情况比较n(%)

2.2 30例非CSP患者检查结果：经腹部超声检查组和经阴道超声检查组误诊率分别为20.00%(6/30)和6.66%(2/30)，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 30例非CSP患者检查结果符合率情况比较n(%)

2.3 CSP组患者分型检出情况:经腹部超声检出孕囊型11例、不均质包块型7例、混合型5例；经阴道超声检出孕囊型13例、不均质包块型9例、混合型5例。根据CSP分型，两组的孕囊型患者给予超声监护下清宫术，不均质包块型患者给予子宫动脉栓塞术联合清宫术，混合型患者给予腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术。两组患者的超声诊断CSP阳性患者均顺利完成治疗。

3 讨 论

连年增加的剖宫产率让我国的CSP发病率随之水涨船高，因CSP病情较为特殊，若早期无法正确诊断，患者预后多不理想，甚至会使部分女性患者因此失去生育能力，对患者的身体及家庭均会造成严重影响。解剖学上的子宫峡部(即子宫下段)是行剖宫术的切口位置，在非妊娠状态，此部位长度仅为1cm，且无丰富肌层组织，剖宫产术后的瘢痕子宫会影响此部位的收缩止血功能，一旦胎盘绒毛早期植入，即发生CSP，患者常会出现难以控制的大出血甚至导致子宫切除[5]。切实提高CSP的早期诊断准确率已经成为了妇科领域的共识。

与其他类型的异位妊娠一样，CSP的临床表现并无特异性。有研究[6]报道，超过30%～40%的CSP患者并无症状，部分患者可能伴有腹痛，但程度普遍较轻，约40%左右的CSP患者伴有无痛性阴道出血。CSP不仅临床症状无特异性，且其症状出现时间也各不相同，既可以早至受孕后5～6周，也可以晚至受孕16周之后[7]。在本研究中，CSP组患者轻度到中度腹痛人数分别为43.3%(13/30)和40.0%(12/30)，分别有36.7%(11/30)和43.3%(13/30)的患者存在少量的阴道出血，其余均仅有停经史而无临床症状。既往多推荐采用经腹彩超检查CSP，该方法虽然可以清晰显示瘢痕妊娠范围、子宫肌层厚度、观察孕囊血供情况、区分子宫腺肌病与子宫切口炎症，但临床误诊率较高。

经阴道彩色多普勒超声检查不受腹壁、肠气等因素的影响，而且分辨率较高，图像更加清晰[8]。相较于经腹超声检查，经阴道彩色多普勒超声的阴道探头能够更加清晰、直观的显示患者子宫的内部情况，纵切面声像对于病灶周边的子宫肌壁厚度的探查更加精准[9]；另外，也能够探查病灶和子宫浆膜层之间的距离，进而对病灶与子宫腔、子宫颈之间的位置关系进行分析[10]。有研究报道[11]，经阴道彩色多普勒超声检查对CSP的敏感度可达86.3%。从本研究结果，经阴道彩色多普勒超声对CSP的诊断正确率为93.33%，明显高于经腹部彩色多普勒超声检查的76.67%(P<0.05)，表明经阴道彩色多普勒超声检查CSP较常规经腹彩超检查还是具有较大优势的。

常规经腹彩超检查与经阴道彩色多普勒超声检查均有着一定的漏诊率。从本研究结果来看，常见的漏诊类型包括滋养细胞肿瘤、宫颈妊娠、先兆流产、宫内妊娠。滋养细胞肿瘤患者多有葡萄胎病史，其典型症状是停经后阴道不规则出血，子宫异常增大且充满弥漫分布的粗点状或小囊样无回声区，但无胎囊、无胎心，也无胎儿结构，病灶内部存在异常丰富的低阻血流信号，诊断性刮宫能够明确诊断。宫颈妊娠的超声诊断可见孕囊和膀胱壁间肌性组织完整，此点不同于CSP，同时，宫颈妊娠的子宫颈显著膨大呈桶状，但CSP宫颈正常。先兆流产的切口部位子宫前壁肌层连续性好，孕囊周围无滋养层血流信号，虽然尿HCG和(或)血HCG正常但下降明显。经阴道彩色多普勒超声检查未见先兆流产和宫内妊娠漏诊情况，优于常规经腹彩超检查。通过对本研究漏诊情况的分析后我们发现，除了超声图像特征不典型之外，未能详细了解病史、未能结合尿检与血液检测结果、未能多次对比图像差异也是导致漏诊的重要原因。改进以上相信能够提高检查正确率。另外，经阴道彩色多普勒超声较常规经腹彩超检查有较低的误诊率，本研究结果提示，经腹部超声检查组和经阴道超声检查组误诊率分别为20.00%(6/30)和6.66%(2/30)，后者临床误诊率明显低于前者。

明确孕囊和宫腔及剖宫产切口部位的关系既是诊断CSP的关键，也是治疗CSP的重点，经阴道彩色多普勒超声的优势便是能够明确这种位置关系，对于诊断后的治疗方案的制定有着很重要的指导意义。准确的定性和定位诊断使得经阴道彩色多普勒超声成为了诊断CSP的首推方法，因为保守性治疗依然是目前临床上治疗CSP的主流主张，特别是对于有着明确生育要求的女性患者而言，更是要求保留生育功能。在临床中，经阴道彩色多普勒超声结合尿HCG和(或)血HCG检查可以在很大程度上保证CSP的诊断正确率，为该病的早期诊断、治疗方案制定提供必要指导，在治疗的随访中也有着非常重要的指导价值。另外，影像学医生要掌握经阴道彩色多普勒超声检查CSP的诊断及鉴别要点，综合考虑患者病史和临床资料，提高诊断正确率。综上所述，我们认为，经阴道彩色多普勒超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断准确率高于经腹彩色多普勒超声检查，能够为更多患者提供准确的治疗主张，使治疗更加合理，体现出很高的临床应用价值。

[1] 熊临清，谢家滨.阴道彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕处早期妊娠的价值及临床分析[J].中国当代医药，2014，21(27)：111～113.

[2] 杨莉芬，陈秋兰，王冉，等.经阴道彩超在子宫瘢痕处早期妊娠诊断中的应用[J].现代生物医学进展，2013，13(29)：5732～5734，5722.

[3] 张向群，许乙凯，郑泽宇，等.宫内瘢痕处早孕的影像诊断：MRI与经阴道超声对照[J].中国CT和MRI杂志，2014，12(4)：96～99.

[4] 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005.7～8.

[5] 常才.经阴道超声诊断学[M].第2版.北京：科学出版社，2007.304～305.

[6] 刘晞，刘芳荪，刘东.腔内彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫下段切口妊娠诊断中的应用[J].上海交通大学学报(医学版)，2011，31(8)：1208～1211.

[7] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.58～60.

[8] 王淑丽，刘爱林，樊尊攀，等.经阴道彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠早期诊治中的应用[J].中国妇幼保健，2015，30(17)：2859～2860.

[9] 齐文霞，薛孟贵.剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠误诊9例分析[J].中国误诊学杂志，2012，12(15)：3968～3969.

[10] 刘婷.经阴道彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠早期诊断的临床应用研究[J].中外医学研究，10(17)：75～76.

[11] 杨秋红，高露露，白新华，等.经阴道超声对子宫瘢痕妊娠的早期诊断[J].中国医学影像学杂志，2012，20(10)：768～770.

Application of Transvaginal Color Doppler Ultrasound in Diagnosis and Treatment of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

ZHONGSuxia,XIEWenjie,ZHUWenyan,etal

(ThePeople'sHospitalofZhuhai,GuangdongZhuhai519000,China)

Objective:To evaluate the clinical value of transvaginal color doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy (CSP) after cesarean section. Methods: 30 CSP patients confirmed by pathology and 30 cases of non CSP patients admitted in our hospital from January 2011 to December 2015 were selected as the research objects. The patients in two groups were separately given transabdominal color doppler ultrasound and transvaginal color doppler ultrasound examination. The clinical and pathological results were the "gold standard". The accuracy, the rate of misdiagnosis and missed diagnosis of two methods were compared. Results: The misdiagnosis rate of transabdominal ultrasound and transvaginal ultrasound inspection group were separately 23.33% (7/30) and 6.66% (2/30); the difference was statistically significant (P < 0.05); the misdiagnosis rate of transabdominal ultrasound and transvaginal ultrasound inspection group were 20% (6/30) and 6.66% (2/30); the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: Transvaginal color doppler ultrasound in the diagnosis of uterine scar pregnancy after cesarean section rate of accuracy is higher than transabdominal color doppler ultrasound examination. It has a lower rate of misdiagnosis and missed diagnosis rate, and can provide accurate therapeutic claims for more patients, make treatment more reasonable, reflect the high value of clinical application.

Cesarean delivery; Uterine scar pregnancy; Color doppler ultrasound; After vaginal examination; Abdominal examination

1006-6233(2017)04-0555-04

广东省科技计划项目，(编号：2011B031800168)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.008