股骨外侧皮质不完整的股骨粗隆间粉碎性骨折的手术新方法

高立群， 郝学伟

(1.河北省青龙满族自治县医院， 河北 青 龙 0665002.河北省石家庄市第一医院骨科， 河北 石家庄 050000)

股骨外侧皮质不完整的股骨粗隆间粉碎性骨折的手术新方法

高立群1， 郝学伟2

(1.河北省青龙满族自治县医院， 河北 青 龙 0665002.河北省石家庄市第一医院骨科， 河北 石家庄 050000)

目的：探讨股骨外侧皮质不完整的股骨粗隆间粉碎性骨折的新的治疗方法。方法：选取2013年1月至2015年10月收治74例股骨外侧皮质不完整股骨粗隆间粉碎性骨折患者，按照随机原则将其分为新方法组和传统手术组，各组为37例。新方法组患者选择手术方式为PFNA加股骨外侧单皮质锁定解剖钢板手术治疗，而传统组病例则选择传统股骨近端锁定接骨板手术治疗，研究从手术时间、出血量、创口大小、住院天数、术后下地时间、骨折愈合时间、髋关节Harris评分比较两组治疗效果。结果：新方法组治疗患者的优良率为94.59%，而传统组病例治疗的优良率81.08%，新方法组治疗效果(优良率)高于传统方法组(P<0.05)。新方法组患者手术时间、出血量、创口大小、住院天数、术后下地时间、骨折愈合时间、髋关节Harris等指标均优于传统方法组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：对于股骨外侧皮质不完整的股骨粗隆间粉碎性骨折，PFNA联合股骨外侧单皮质锁定接骨板治疗预后效果良好，此方法值得推广应用。

股骨粗隆粉碎性骨折； 股骨外侧皮质骨折； 内固定； 临床疗效

随着我国老年人口的不断增加，社会工业化的不断提高，交通事故等所致使的股骨粗隆间骨折发病率不断上高[1]。股骨粗隆间骨折发生于老年人，考虑与老年人的骨质疏松有关。对于年轻人多因高能量损伤所致。而复杂的股骨粗隆间骨折日益增多。对股骨粗隆间骨折治疗不断改进，提出新方法及要求，若选择治疗结果不恰当，则产生严重的后果，使患者的劳动能力下降，甚至丧失劳动能力，降低患者生活质量，同时增加一定的社会负担负担[2,3]。对于粗隆间骨折的治疗方式目前多以手术为主，常见的内固定手术方式有股骨近端锁定钢板，DHS(动力髋螺钉)内固定、PFNA内固定等，但对于较复杂的股骨粗隆间骨折合并有股骨外侧壁不完整的骨折，DHS内固定有一定的局限性，目前多以应用PFNA内固定或选择股骨近端锁定钢板固定。PFNA的手术对骨折复位要求较高，尽可能达到解剖复位，对于复杂的骨折复位困难，尤其是股骨外侧壁不完整的复杂骨折，复位后固定效果不满意，甚至固定失败，改为股骨近端锁定钢板内固定。为此我们采用PFNA外加股骨外侧单皮质锁定解剖钢板固定和股骨近端锁定钢板，治疗股骨外侧壁不完整的股骨粗隆间骨折，观察其疗效，旨在探讨对于此型复杂股骨粗隆间骨折的有效治疗方法。现将此手术方式汇报如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取我院自2013年1月至2015年10月收治股骨粗隆间粉碎性骨折患者74例作为研究对象，男20例，女54例，年龄49～79岁，平均年龄60.5岁，将患者随机分为新方法组和传统方法组。对患者的年龄、性别、基础疾病等结果经统计学比较，差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 传统方法组患者行股骨近端锁定接骨板(PLFCP)治疗：①麻醉选择腰硬联合，麻醉成功后，取仰卧位，②手术切口取股骨大粗隆外侧切口，逐层切口皮肤及皮下组织，充分显露大粗隆、股骨上段，直视下对骨折进行复位，③复位满意后进步C型臂透视确认颈干角大小，满意后股骨上端外侧放置锁定钢板，贴附满意。④股骨近端采用克氏针进行临时固定，远端采用骨钳将钢板与股骨进行临时固定，依次打入股骨颈及股骨干螺钉，股骨颈螺钉长度直到股骨头软骨下方0.5cm。⑤对于粉碎较重的骨折，可选用拉力螺钉固定较大骨块，对骨缺损较大者植入异体骨或髂骨，手术完成后活动髋关节，确保固定牢固。⑥手术结束，清点纱布及器械，冲洗伤口，置引流管，逐层缝合伤口，无菌敷料包扎固定。

1.2.2 新方法组患者行PFNA+外侧单皮质锁定钢板手术治疗:①麻醉同样选择腰硬联合麻醉，患者仰卧位手术台上，患肢牵引架固定，呈内旋内收状；②于大粗隆上方5～10cm做长约5cm纵向切口，常规分离皮下组织，充分显露大粗隆部位；③同时在股骨上段外侧皮质不完整处小切口显露骨折端，根据患者骨折情况，确定手术切口的实际长度，分离皮下组织至骨折端的，快速骨折复位，同时导针经大粗隆顶点偏内侧进针直至骨髓腔，取联合钻经导针行扩张处理，并置入PFNA主钉，拔出导针，并在透视下,置入螺旋刀导针；④利用在C型臂X射线透视下将导针置入合适的位置，经导针置入螺旋刀片，并取螺钉行固定处理。⑤股骨上端骨折部外侧取单皮质锁定钢板对骨折部位行加强固定处理；⑥固定锁定钢板期间，应将其贴于股骨外侧，并行近端固定；⑦如骨折处骨缺损较多影响骨愈合，可行植骨处理；⑧请点纱布及手术器械，生理盐水冲洗切口，逐层缝合切口，包扎固定。见图1。

1.3 观察指标:对两组患者手术时间、出血量、创口大小、住院天数、术后下地时间、骨折愈合时间进行统计分析；于术后6个月对患者进行Harris评分调查：Harris评分为90～100分为优；80～89分为良；70～79分为中；70分以下为差[4]。

2 结 果

两组患者各项指标比较:患者手术时间、出血量、创口大小、住院天数、术后下地时间、骨折愈合时间新方法组均短于传统方法组(P<0.05)。

表1 两组手术情况及术后疗效比较

表2 两组患者手术后效果比较n(%)

新方法组治疗的优良率为94.59%，而传统方法组病例的治疗优良率81.08%,新方法组治疗优良率高于传统方法组(χ2=100.25，P<0.05)，组间比较差异有统计学意义。新方法组1例患者术后出现刀片尖端穿出股骨头，传统方法组术后出现3例钢板折断及4例骨折移位。

3 讨 论

随着人们生活水平的不断提高，对健康的要求也改变，人口老龄化加大，工业进一步发展，生活节奏加快，骨折的发生率逐步上升，股骨粗隆间骨折作为一种常见骨折，其治疗方式多种多样，可保守治疗，又可手术治疗，但保守治疗并发症多、效果差、死亡率高，目前已很少应用。积极的手术治疗可降低患者致残率，提高患者劳动能力及生活质量，减少骨折并发症的发生，明显降低患者死亡率[5～7]。常见的手术内固定方式有动力髋、近端锁定钢板、PFNA等为常用治疗方法，但不同治疗方式均有其相应优缺。

本研究主要集中在股骨粗隆间粉碎骨折合并有股骨外侧壁不完整的骨折，对于此型骨折，DHS的优势全无，据相关文献报道股骨粗隆间骨折，内侧皮质不完整，应力集中于外侧钢板，剪切力增大易出现断板、螺钉切出、骨折移位等并发症，手术失败率为24%～53%[8]。同样，外侧壁不完整，活动过程中可能导致骨折移位，骨折断端加压产生不了嵌压，导致短缩畸形，手术失败率达56%[9]；目前能够选用的内固定方式有近端锁定钢板和PFNA。

股骨近端解剖型锁定钢板为髓外内固定系统，常用于治疗股骨粗隆间不稳定性骨折。它的特点是螺钉与钢板锁定成为一体的框架系统；钢板近端3枚螺钉固定在不同平面的设计，有效的防止股骨头旋转，同时可防止骨折部位向外成角及颈干角变小。这使得术后螺钉松动、头颈切割发生率明显降低。

PFNA为目前常用的髓内固定系统，它是由PFN改良而来。经研究PFNA为中心性固定，稳定性高，骨折端剪力较小，术后并发症少等优点[10]。它的主钉设计更符合生物力学，使压力负荷传导均匀分散于股骨干轴线上，抗疲劳强度大，不易出现断钉现象。PFNA内固定术后患者能够早期功能锻炼，甚至可早期下床活动，使卧床时间大大缩短，减少了较多术后并发症的发生。但并不是所有股骨粗隆间骨折尽应用PFNA均能获得优良的疗效。于博凡[11]等报道：对于股骨粗隆间骨折比较复杂，骨折断端不稳定，特别是当合并股骨上段骨折时，闭合复位往往无法取得良好复位，所有患者都采取切开复位，相比闭合复位效果较好，并且手术创伤并不大，尽量达到解剖复位，有利于手术顺利进行，降低各种并发症及内固定失败的发生率。有报道：股骨粗隆间骨折如果骨折复位不良，前后错位及旋转没纠正，术中必须辅助小切口复位，否则一味追求微创会增加内固定失效风险。因此对于股骨粗隆间骨折合并有股骨近端外侧皮质不完整的骨折，但应注意若患者股骨大粗隆和外侧壁均破坏，螺旋刀片将失去支撑，容易在股骨头内发生移位，甚至穿透股骨头，故这类患者应避免选择PFNA。故我们在PFNA的基础上于外侧切口，使骨折满意复位，应用单皮质锁定钢板加强股骨外侧壁。此手术优点弥补了PFNA在透视下的骨折复位，一般均能达到解剖复位，明显增加了手术速度及手术一次成功率。同事也解决了外侧壁不完整的粉碎性粗隆间骨折无法应用PFNA的禁忌。同时外侧的单皮质锁定钢板增加了股骨外侧壁骨折固定强度，有利于患者早期下床康复活动。经与股骨近端锁定钢板比较，在手术时间、出血量、创口大小、住院天数、术后下地时间、骨折愈合时间及术后髋关节Harris评分优良率上明显优于股骨近端锁定板。

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1006-6233(2017)04-0665-04

河北省秦皇岛市科学技术支撑计划项目，(编号：201302A258)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.039