低位直肠癌腹腔镜括约肌间切除术保肛治疗体会及护理

杨菜芳　罗生蕊　堵玉凤

摘要：目的 总结96例低位直肠癌腹腔镜括约肌间切除术保肛治疗的效果及护理经验。方法 选取2012年1月-2016年1月于我院进行手术治疗的直肠癌患者中96例为研究对象，根据患者手术方式分成对照组和观察组，对照组患者48例中，男性28例，女性20例，观察组患者48例中，男26例，女22例，年龄39-72岁，对照组采取Dixon手术治疗，观察组采取腹腔镜辅助低位直肠癌括约肌间切除术治疗，观察采用两种手术方法对两组患者术后的护理观察。结果 对照组并发症发生率62.1%远远高于观察组6.9%。使用腹腔镜辅助手术，能够在确定好病灶位置后进行切口，手术全程均可直视观察，特别对于粘连带能够绕开进入内部观察，精细操作更加有利于分离出直肠.避免损伤直肠和尿道。观察组复发率8.3%明显低于对照组29.2%。结论采用腹腔镜辅助低位直肠癌括约肌间切除术比传统开腹根治术更具有优势，患者保肛率高，并发症发生率低，避免切除肛门后对患者生理、心理带来的影响，提高患者生存率；围手术期合理有效的护理，对患者的创伤性小，患者恢复时间短，对身体的健康影响较小，还能为患者减轻痛苦，是术前，术后有效的护理方法。

关键词：低位直肠癌括约肌间切除术；Dixon手术：保肛：护理

直肠癌是临床上常见的胃肠道恶性肿瘤，其发病率高，与胃癌和肺癌一起位列癌症发病率排行前3位，且仍有随着生活质量的提高而逐年升高的趋势。直肠癌主要是由于直肠组织细胞发生病变最终恶化而形成，临床证明，治疗直肠癌最有效的手段是外科手术。随着医疗科技的发展，腹腔镜和微创技术也得以进步，采取腹腔镜辅助低位直肠癌括约肌问切除术治疗直肠癌能够改进Dixon手术的不足，本文通过对近年我院手术治疗的直肠癌患者临床研究，对比腹腔镜辅助低位直肠癌括约肌间切除术与D ixon手术疗效，现总结如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1月-2016年1月于我院进行手术治疗的直肠癌患者中96例为研究对象，根据患者手术方式分成对照组和观察组，对两组疗效进行观察分析。对照组患者48例中，男性28例，女性20例，年龄39-71岁，平均年龄（47.1±10.2）岁：观察组患者48例中，男26例，女22例，年龄39-72岁，平均年龄（49.2.±10.2）岁。所有患者为经纤维结肠镜或肛门镜检测及活检确诊，并经胸部和腹部行CT或B超等影像检查均未发生扩散转移，并具备进行手术的条件：已经排除合并有其他全身器质性慢性疾病的患者，包括合并糖尿病患者、合并慢性阻塞性肺炎患者、高血压患者和冠状动脉粥样硬化性心脏病患者等。通过筛选，两组患者基础资料、病症病程等方面综合对比无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采取Dixon手术治疗。

1.2.2观察组采取腹腔镜辅助低位直肠癌括约肌间切除术治疗。具体方法：手术准备和麻醉与常规开腹术相同，均选用全麻，取改良截石位并予手术相关部位进行消毒：于脐下缘切口（约10 mm），置入气腹针，建立并维持CO2气腹（压力约15-20 mmHg），于此切口插入腹腔镜作为观察孔，先行常规检查，对腹腔内脏器（肝脏、胃、小肠、结肠，腹腔大网膜）进行仔细观察以防出现转移，术前行肛门镜下注射美兰定位肿瘤下缘，确认直肠肿瘤具体位置，观察是否有局部浸润转移的情况等：在腹腔镜观察下进行操作孔切口（5-10 mm），3个操作孔根据病灶位置分别于两侧髂前上棘连线中点处、左右锁骨交点、右下腹病灶处定点：在腹腔镜的辅助下进行手术操作，先将肠系膜下血管根部游离切断，再将直肠系膜和直肠侧面韧带切除：到直肠下段肛门内外括约肌间，闭合切断直肠，将下段直肠、肛管及肿瘤经肛门内括约肌拖出体外，切除肿瘤，将肠管缝合固定于直肠内外括约肌间：行常规方法进行肿瘤切除，标本移除腹腔，直肠吻合于齿线附近。

1.3注意事项 两组患者在吻合后，均先用40℃蒸馏水进行冲洗，并彻底进行止血，确认无误后留置双套管经右下腹引出，并保证缝合无泄漏。观察组患者肛内置入支撑管，对照组肛内置入普通引流管。术后密切观察患者生命体征，注意对切口、双套管，肛内引流管的护理，观察并做好并发症的护理及治疗。

1.4患者手术指标及追踪观察 观察统计两组患者的手术指标，包括疼痛时间、排便时间、引流时间、住院时间、保肛率和并发症发生率等；并对患者进行最长3年时间追踪观察，统计患者生存率和复发率。

1.5统计学分析 采用SPSS 1.0软件进行统计学分析，采用f或x2检验，P<0.05为有统计学意义。

2.结果

2.1患者手术指标详细结果，见表1。

2.2患者追踪观察情况经过4年时间追踪观察，对照组患者失访8例，随访率为91.7%，见表2。

3.护理

3.1术前护理 在手术前1 h，护理人员携带护理记录单去病房查阅患者的病例，告知患者巡视的目的，了解患者的病情，详细做好护理单上的每一项记录。注意在和患者沟通的过程中必须充分考虑患者或家属的接受能力及理解能力，留意患者的心理活动和状态，重视患者的焦虑程度，并针对具体情况给予患者相应的辅导和安慰。手术前向患者介绍手术的相关注意事项，让患者对手术过程有一定的认识，并在手术前后积极的配合，使手术得以顺利进行、所选取的96例患者都具备很好的手术依从性，积极配合医生治疗，只有6例患者出现了轻微的术前焦虑症，其余患者都在护理人员的辅导和安慰中缓解了焦虑的情绪，提高了对手术的信心。

3.2术后护理 一般护理：待病人麻醉清醒、生命体征平稳后，改为半卧位。禁饮食，静脉输液补充营养，维持体液平衡。2-3 d后肛门排气，拔出胃管，始进流质，1 w后改为少渣饮食，2 w左右方可进普食；病情观察：密切观察生命体征，观察腹腔引流液的性状和量，同时观察腹部和会阴部伤口有无渗液、渗血；引流管和切口护理：保持腹部及骶前引流管通畅，防止引流管堵塞，观察引流液量和性状，骶前引流管在术后1w可逐渐拔除，拔管后要填塞纱条，防止伤口封闭形成死腔；留置导尿管护理：导尿管约放置2 w，2次，d进行尿道口护理，术后5-7 d起开始夹闭导尿管，每4-6 h开放1次，训练膀胱收缩功能。

4.讨论

隨着腹腔镜技术的发展和解剖学对于直肠肛管解剖研究的不断深入，临床认为腹腔镜直肠癌根治术能够达到和开腹手术同样的根治效果，但保肛效果不一。而且腹腔镜辅助手术的切口和创伤相对更小，术后患者的恢复时间更短，恢复效果较开腹手术更好，肛门的保留对于患者生理、心理的影响较小，本文研究印证了腹腔镜辅助低位直肠癌肛门括约肌间切除术患者能够于术后更早的时间下床进行活动，保留肛门，对患者生活，影响小，避免了术后出现吻合口漏等并发症对患者的影响，同时对胃肠道功能的恢复更加有利.也促进了患者康复。

研究显示，对照组并发症发生率62.1%远远高于观察组6.9%，并发症病根集中在手术过程中对直肠的损伤、吻合口瘘和切口发生感染。使用腹腔镜辅助手术，能够在确定好病灶位置后进行切口，手术全程均可直视观察，特别对于粘连带能够绕开进入内部观察，精细操作更加有利于分离出直肠.避免损伤直肠和尿道。本文研究对象中，观察组复发率8.3%，明显低于对照组29.2%，复发主要是局部复发或远处转移，远端主要为发生肝脏转移。而观察组复发率低和切除范围有直接关系，在临床手术操作中，应该特别注意，尽量防止肠内容物溢出对伤口的污染，并对伤口做好清洗和消毒工作。通过4年的随访观察，采用腹腔镜辅助低位直肠癌括约肌间切除术患者1、2、3、4年的生存率均明显高于传统开腹手术患者，死亡主要是复发转移者和TNM分期为晚期的患者，而观察组4年生存率达74.1%，除了创伤小恢复快的原因外，根治性的切除、减瘤术对于直肠癌的手术治疗是能够达到满意疗效的。

要保证手术的成功和疗效，应还注意：及早发现并诊断：做好围手术期的营养支持和预防性抗感染治疗工作；保证手术操作的熟练程度；做好术前患者肺功能锻炼、术中止血、预防污染措施等。

研究根据手术指标相关统计及术后追踪观察，采用腹腔镜辅助低位直肠癌括约肌间切除术比传统开腹根治术更具有优势，患者保肛率高，并发症发生率低，避免切除肛门后对患者生理、心理带来的影响，提高患者生存率；围手术期合理有效的护理，对患者的创伤性小，患者恢复时间短，对身体的健康影响较小，还能为患者减轻痛苦，是术前，术后有效的护理方法。