ERCP+EST+LC联合治疗胆囊并胆总管结石的效果评估

陈楷

摘要：目的 了解内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+腹腔镜胆囊切除术（Lc）在胆囊并胆总管结石治疗中的应用效果。方法 将ERCP+EST+LC联合治疗胆囊并胆总管结石69例的临床资料展开回顾性分析。结果 69例患者中63例行ERCP+EST成功取石，胆总管结石完全排出，成功率为91.3%，ERCP治疗时间约42-93min ERCP术后2例出现胆管炎、2例胰腺炎，均给予针对性治疗，治愈后行LC。6例ERCP插管未成功后改用胆囊切除与胆总管探查T管引流术。结论 ERCP+EST+LC联合用于胆囊并胆总管结石治疗中安全有效，创伤小，术后并发症少，康复快，住院时间短，可在临床继续推广应用。

关键词：ERCP；EST；LC；胆囊并胆总管结石

胆囊结石合并胆总管结石属于肝胆外科高发疾病，多采用手术治疗。随着腹腔镜與内镜技术的不断成熟以及广泛应用，ERCP、EST、LC微创术逐渐成为临床研究新课题，且在胆囊并胆总管结石治疗中取得了满意效果。而本文笔者则结合临床实践操作经验，将ERCP+EST+LC联合治疗胆囊并胆总管结石69例的手术操作过程以及治疗结果汇报如下：

1.资料与方法

1.1一般资料 从2014年5月-2016年1月汕头市中心医院收治的胆囊并胆总管结石患者中随机选取69例作研究调查对象，其中男35例、女34例，年龄28-66岁，平均（45.6±1.3）岁，病程6个月-13年，平均（8.3±1.2）年。临床表现：51例患者主诉剑突下及右上腹部阵发性绞痛，24例患者表现出寒战高热症状、19例患者黄疸明显，所有患者均经B超与磁共振胆胰管成像（MRCP）检查确诊为胆囊并胆总管结石，均行心肺功能检查未见明显手术禁忌证。

1.2方法 所有患者均在利多卡因胶浆局麻下进行ERCP，造影找到胆总管结石后，依照情况选择EST或网篮取石，结石较大（直径超过1 cm）或乳头水中狭窄即用碎石器碎石并取出。用庆大霉素多次冲洗胆道，再用取石球囊清理胆道，造影未见充盈缺损，放置鼻胆引流管，再用去甲肾上腺素喷洒切口止血。术后常规禁饮、禁食，抑酶（思他宁、善宁），并预防性使用抗生素，做好血常规、血尿淀粉酶的监测。若病患无任何不适且血尿淀粉酶正常，24 h后即可适量食用流食。若患者出现淀粉酶升高、腹痛、血红蛋白下降等症状，需及时作出处理。通常情况下ERCO术后2～7 d，即可在全麻条件下行四孔法或三孔法LC，保持气腹压力约12-15 mmHg，病患取头高脚低左倾斜位。把胆囊朝右上方牵拉，充分暴露三角结构，在近肝总管端用可吸收生物夹依次夹闭胆囊管及胆囊动脉，近壶腹端胆囊管则用钛夹夹闭。两夹间剪断胆囊管。远端胆囊动脉则用电钩凝断，用电钩分离胆囊床，成功切除胆囊，经剑突下套管置入有齿抓钳抓住胆囊颈，把胆囊拖至套管中，连同套管同时取出。术中依照病患病情决定是否需要放置腹腔引流管，若放置腹腔引流管，应在术后48 h拔管。

2.结果

所有患者均主动配合手术直至调查结束，LC术前69例患者中63例行ERCP+EST成功取石，胆总管结石完全排出，成功率为91.3%，ERCP治疗时间约42-93 min，ERCP术后2例出现胆管炎、2例胰腺炎，均给予针对性治疗，治愈后行LC，前后手术时间间隔为2-7 d，LC术后6 h可下床活动，术后1d可进食低脂半流质食物，总住院时间为8-15 d，平均（7.6±1.3）d。6例ERCP插管未成功者后改用胆囊切除与胆总管探查T管引流术治疗，均成功治愈并出院。

3.讨论

胆囊结石合并胆总管结石为我国常见多发疾病，发病病机可能与营养条件、饮食习惯、胆道病理变化、地理环境与身体代谢活动等多因素紧密相关。伴随人们生活水平的不断提升与人口老龄化速度的加快，发病率逐日增加。胆囊结石并胆总管结石的传统手术疗法为胆总管切开取石、开腹胆囊切除术、T管引流。在基层医院与经济欠发达区域，此种手术疗法的应用仍较广泛，也属于微创手术治疗失败后的最佳选择。本文中6例微创插管失败者后均改用胆囊切除与胆总管探查T管引流术治疗。不过此种手术疗法创伤较大，术后伤口感染几率高，恢复慢，伤口疤痕突出，影响美观。长期留置T管，为病患与家属均提出较高护理要求，且T管引流会导致大量胆汁丢失，易导致水、电解质紊乱与酸碱失衡，对病患消化吸收功能均造成不良影响，降低了患者食欲，不利于病情恢复甚至加重病情。T管长期刺激胆总管，会导致胆管壁肥厚、增生，胆总管周围出现疤痕、粘连，术后可能还会发生其它不良现象（如放置不当、T管滑脱，会引发胆漏、弹道梗阻、拔管困难等）。随着腹腔镜、十二指肠镜及胆道镜等微创技术的不断发展，因其特有的安全性高、创伤小、恢复快、住院时间短等优点逐渐被应用于临床胆囊并胆总管结石的治疗中，提高了手术合理性，减轻了患者痛苦，操作更安全、可靠。

本研究结果见前文详述，由此可得出ERCP+EST+LC联合在胆囊并胆总管结石治疗中疗效显著，手术操作时间短，术后并发症少，可促患者尽快康复。但笔者在临床操作中还发现ERCP+EST+LC联合治疗胆囊并胆总管结石的顺序共可分作三种，即：①先行ERCP+EST术，再行LC术。此种手术操作顺序的优点是先取出胆总管结石，便于LC术前初步评估胆道情况，更利于LC术的开展。②先行LC术，再行ERCP+EST术，此种手术操作顺序的优势在于先切除胆囊，有效预防胆囊结石滑落至胆总管再次形成结石的风险，而缺点为若EST术操作失败，则不得不行开腹再次手术行胆总管探查T管引流，反而增加了病患痛苦；③ERCP+EST+LC同时进行。此种手术顺序的优势在于可一次性解决胆囊结石与胆总管结石问题，若微创手术失败，也可在术中立即改成中转开腹治疗。但缺点即对手术操作者的技术要求相当高，操作难度大，需经验丰富的多名临床医师配合进行，在国内医院的普及与推广受限。因此临床在该疾病治疗中应正确权衡手术不同操作顺序利弊，选择最适宜的手术操作方法。