浅谈基层医疗卫生机构以公益性为核心的绩效考核制度和机制研究

张为

摘要：本文说明公立医疗卫生机构必须坚持和突出公益性的必要性，如何制定出既能够突出公益性质又能够兼顾效率效益的绩效考核制度体系。

关键词：绩效考核；制度机制研究

医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。近年来医患关系趋于紧张。

不可否认，这种现象与医疗卫生行业市场化改革之间存在着必然的联系。医疗卫生行业市场化改革后，政府财政减少或取消了对各级医疗机构的拨款，医疗机构由原来的全额拨款变成了差额拨款。政府的初衷，是希望通过完全市场竞争的手段，激发行业参与者的主动性、积极性，从而促进行业的健康发展。

但是医疗卫生行业属于公益性行业，医疗机构是事业单位而不是企业单位。事业单位与企业单位的根本区别在于，企业单位是以盈利为目的，股东利益最大化是企业的最终目标；而事业单位则是，既要保证经济效益的同时也要兼顾社会公益性质，但绝不能过度追求经济效益而忽略社会公益性。

作为医疗机构，首要考虑的问题应当是悬壶济世、救死扶伤，为广大人民群众的身体健康保驾护航。但是当医疗机构的生存问题没有得到保障的时候，那么医疗机构管理者就不得不考虑本单位的生存和发展问题了。

首先，政策就是指挥棒。

当采用经济指标来考核医疗机构的时候，机构的管理者就只能用经济的手段来刺激大夫。这样一来大夫在应诊的时候所考虑的问题不是从患者的病情出发，而是从经济利益的角度考虑。于是能用进口的就不用国产的、能用贵的就不用便宜的、保守治疗可以治愈的千方百计劝说手术、能吃药解决的偏要输液治疗等等。目前过度医疗现象已经成为了普遍现象。

其次，“以药养医”的药品加成制度造成市面上的低价药品几乎全部消失，增加了人民群众的负担。

根据药品加成的规定，医疗机构可以在药品进价的基础上顺加一定的比例，作为药品的销售价格。例如：假设加成率为15%，进价成本为100元，则可以顺加15元，如果进价成本为50元，则可以顺加7.5元。这样一来，医疗机构更加愿意采购贵药，因为贵药可以顺加更多的利润。

其实这种现象是不符合市场竞争规律的，按照正常逻辑，在充分市场竞争条件下，竞争主体会想办法节约成本，降低销售价格，保持市场竞争优势。但是医疗卫生行业是一个供需双方信息严重不对称的行业，病人没有能力去鉴别应该用哪些药品来治疗疾病，往往是医生开什么药，就服用什么药。所以导致了老百姓感觉就医负担加重，看病难、看病贵，同时医生的公信力也在逐渐降低。公信力降低导致医患矛盾紧张，当紧张到某一程度的时候，恶性事件就爆发了。

再次，“医疗、医保、医药”三角债的形成，社会总成本增加。

医疗机构想尽一切办法创收、在现行的医保报销制度下，一些不良患者想尽一切办法倒卖药品，从中谋取利益。这其中，医疗机构受益了、药商受益了、不良患者也受益了，最终导致医保基金压力逐年增大，进而放缓或推迟了对医疗机构医保资金的返还，导致医疗机构“应收医疗款”账期拉长，对医疗机构的资金周转造成了压力，而医疗机构也只能放缓或推迟与药品供货商的资金结算，长此以往，恶性循环。

如果系统的来分析，政府财政表面上减少了对医疗机构的财政拨款，但实际上，医保基金支出方面出现了严重的不合理增长，而这种不合理增长的总量是远大于政府对医疗机构的财政拨款。也就是说，表面上看财政拨款减少了，但总体上看，社会总成本增加了。因此，“三医联动”式的医改势在必行。

当我们经历了这么多年的市场化改革后，已经养成了追求经济效益的惯性思维，不可能在短时间内立竿见影，扭转这种局面。需要有耐性、有步骤、分阶段的进行调整。现阶段应当完成的主要任务是：

一、主管部门应当制定出科学合理的针对医疗机构层面的考核评价指标体系。引导医疗机构向公益性转型，同时兼顾效益与效率。

在考核医疗机构时，应尽可能的少用经济指标考核，从公益性的角度出发，多使用一些带有公益性特点的考核指标。就基层医疗卫生机构而言，财务报表中的“绩效考核表”完全可以用于主管部门对基层的综合考核评价。（见表1）

绩效考核表分为五大方面，二十六个指标。可以全面的反应基层医疗卫生机构的综合水平。既有效率效益方面的指标，也有偿债能力、收费结构方面的指标；既能够反应内部控制情况，又能够反应财政对基层医疗卫生机构的投入情况。覆盖全面，设置科学。下面简要介绍几个指标：

“平均每一职工门急诊诊疗人次”“平均每一职工平均住院床日”“平均每一职工平均医疗收入”这三个指标特别适用于不同规模的基层医疗卫生机构之间进行横比。举例说明：某月A基层医疗卫生机构（简称A机构），职工100人，门急诊诊疗人次2000人次；B基层医疗卫生机构（简称B机构），职工50人，门急诊诊疗人次1500人次。如果用绝对数量进行比较，A机构2000人次要好于B机构1500人次；但是如果将职工人均因素考虑进去的话，则情况就不同了。A机构200个职工服务了2000人次，人均20人次；B机构50个职工服务了1500人次，人均30人次。这样就看出来了，B机构的效率要优于A机构。

“财政补助收入占总支出比例”主要反映被考核单位的财政依赖程度和上级主管部门的扶持力度。适用于基层医疗卫生机构之间的横向比较，同时也适用于某个单位自身的纵向比较。包含两层含义：一、在横向比较时，占比越高说明被考核单位的效益及效率越低，上级主管部门的扶持力度比较大；二、在与自身前期的纵向比较时，反应的是自身效率的变化以及上级主管部门对单位扶持力度的变动情况。

二、基层医疗卫生机构要建立起能够体现公益性并兼顾效率及效益的全面绩效考核制度体系。

基层醫疗卫生机构具有两大职能：一是基本医疗服务，二是基本公共卫生服务。

基本医疗服务可以满足患者各种疾病治疗、疗养休养、诊疗检查以及相应的药品等需求。

基本公共卫生服务是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担，城乡居民可直接受益。

基本公共卫生服务是政府买单百姓受益的一项重点项目。对于政府而言，希望所投入的资金能够发挥出最大的社会效益，希望每一位符合条件的城乡居民都能够享受到相应的服务。这就需要通过建立绩效考核制度来提高资金的使用效率，调动医务人员的主动性和积极性。与此同时，基层医疗卫生机构还要考虑效率和效益的问题，保证健康长远的发展。

（一）基层医疗卫生机构的现状

1.人员编制情况

目前，基层医疗卫生机构人员编制包括：事业编制、人事代理、劳务派遣三种形式。

2.人员经费投入情况

目前，基层医疗卫生机构中事业编人员会有少量拨款以及退休职工的全额拨款。人事代理和劳务派遣人员无法得到相应的人员经费补助，而单位也离不开这些人员，因此这部分人员的工资收入以及事业编人员除拨款补助以外的工资收入都需要单位自己解决。

3.工资结构及增长情况

目前，事业单位全面实行绩效工资，具体包括基本工资、绩效工资、保留津贴补贴三部分，并且还将逐年增长。

（二）制定绩效考核制度的指导思想

1.正确处理好效率效益与公益性的关系。先来分享一个牛肉面的故事：

曾经有一个老板开了一家拉面馆，雇佣了一个拉面师傅，开始的时候生意不错，后来却做不下去了，到底是什么原因呢？一开始的时候为了调动拉面师傅的积极性，按销售量每碗面提成5毛，经过一段时间，拉面师傅发现客人越多他的收入也越多，这样一来他就在每碗里放超量的牛肉来吸引回头客，一碗面才四块钱，本来就靠薄利多销，他每碗多放几片牛肉利润就全没了。于是老板就换了一种分配方式，给拉面师傅每月发固定工资，工资给高点也无所谓，这样他就不至于多加牛肉了，因为客多客少和他的收入没有直接关系。可结果是，他在每碗里都少放许多牛肉，把客人都赶走了，生意清淡了，但是拉面师傅拿的是固定工资，所以巴不得天天没客人才清闲。结果一个很好的项目因为管理不善就这样关门了。

基层医疗卫生机构也是如此，如果过度强调公益性而不考虑效率效益，那只能是短暂的，无法长期发展。相反，如果只追求效率效益不考虑公益性，则有悖于行业性质。必须两者兼顾，既要体现公益性同时也要兼顾效率及效益。

2.成本核算的必要性

2013年12月26日国家卫计委针对医疗卫生方面群众反映强烈的突出问题，国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》。其中明确要求：不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成。

于是有些醫疗机构开始尝试采用诊疗人次、均次费用、出院人次、住院均次费用以及公共卫生服务人次等指标进行绩效考核。核定出每个大夫每月应当完成的人次数量、费用水平等，未达标者扣，达标优者奖。

在实际运行过程中发现，卫生材料、医用耗材、办公用品以及用水用电的消耗无法量化，不能与人次和人均指标对应挂钩，造成了成本上升和浪费的情况，出现了案例中类似的现象。因此，进行成本核算是完全必要的。

（三）具体做法

我单位在总结了上述问题的基础上，根据自身情况制定出了一整套绩效考核制度体系，并随时根据发展变化的需要不断丰富和完善这一体系。

我单位制定了成本核算及绩效评价的双重绩效考核体系，这一体系既能够考核效率效益又能够兼顾公益性质，具体包括：

1.基础部分：即成本核算，简单讲就是将科室的当月收入减去科室的当月消耗成本、人员成本后的一定比例作为绩效考核的基数。

2.绩效评价部分，设置具体的绩效考核评价指标。具体包括：“德、勤、技、能”等综合评价指标；公共卫生方面的“真实性”“及时性”等评价指标；医保医政方面的“拒付情况”“诊疗人次”“均次费用”“家床情况”“处方管理”等评价指标；财务方面的“现金收入管理”“及时交账”“准确性”“票据规范使用”等评价指标；药品管理方面的“盘盈盘亏”“效期管理”等评价指标等等。

将这些绩效考核评价指标量化成分值，采取百分制，得出被考核科室的总分值，再将基础部门求得的数值乘以分值，最终确定出当月的绩效考核结果。

随着医疗卫生体制改革不断深入，可以预见在不远的将来还要推行分级诊疗模式，因此绩效考核制度要不断的调整和完善，要跟上改革的步伐，服务于医疗机构的发展要求。

（作者单位：天津市南开区鼓楼街社区卫生服务中心）