慢性结石性胆囊炎的影像学表现与藏医证型的相关性研究

王 茜

(中国藏学研究中心藏医药研究所，北京 100000)

诊法研究

慢性结石性胆囊炎的影像学表现与藏医证型的相关性研究

王 茜

(中国藏学研究中心藏医药研究所，北京 100000)

目的：研究慢性结石性胆囊炎藏医常见辨证分型与胆囊超声影像学特征之间的关系。方法:经超声检查符合胆石症声像表现的患者，依据藏医辨证分为赤巴型、隆型、培根型和隆、赤巴、培根平衡失调型4种证型。总结出不同证型患者的主要超声影像特点，探讨胆囊局部改变与各个证型临床表现之间对应的病理机制。结果:胆石症4种证型超声检查结果各具特点，具有一定差异与部分共性特征。结论:超声影像学检查可直观真实反映出不同证型胆石症的炎症表现程度及结石大小与数量等情况，可以作为临床胆石症辨证分型的客观依据。

超声;藏医证型；慢性结石性胆囊炎;相关性

胆石症作为藏区的常见病、多发病，近年来已有明显上升趋势。超声影像学检查作为确诊该病最直观、最快速的手段之一，指导藏医医师对疾病的辅助诊断。已在藏医临床治疗胆石症中得到广泛的应用。运用现代B超检查仪器，能实时观察到胆囊大小、形态及囊壁厚度改变、结石大小及特征等，是胆石症的首选诊断方法，临床诊断准确率可达98%以上[1]。从藏医医师对胆石症的辨证分型以及胆石症的影像学特征来看，不同患者个体在疾病藏医证型以及影像学表现两个方面，均表现出一定程度的差异性。这两方面的差异是否有其内在关联，目前尚未见到相关的研究。而在中医领域，许多研究发现，包括胆石症在内的许多疾病的中医证型与现代医学影像学表现均具有不同程度的相关性，将二者有机结合可以较为准确地反映疾病中医证候的影像学特点，为认识中医证候的本质和疗效评价提供客观依据。因此，本课题采用临床观察的方法，统计藏医不同证型慢性结石性胆囊炎患者的声像特征，进行慢性结石性胆囊炎的藏医发病特点及证型的分析，探讨胆囊影像学图像变化与各个证型临床表现之间对应的病理机制。根据不同藏医症候类型的超声影像学病变表现因子的特征与相互关系，拟探索出胆石症藏医临床上常见证型的超声影像特点，为从影像学角度认识藏医证候的实质提供参考。

1 临床资料

1.1 采集时间:收集2015年6月～11月青海省三所藏医院就诊的胆石症病人作为本次课题研究对象。

1.2 采集地点:青海省海南州藏医院肝胆科门诊及住院部78例，青海省贵南藏医院门诊及住院部29例，青海藏医院门诊部15例。总共纳入胆石症患者122例。其中男性病例40例，女性病例82例；年龄最小16岁，最大78岁；病史最短3个月，最长超过15年。

2 观察方法

2.1 辨证分型:以藏医经典《四部医典·秘诀本》胆病章节为理论依据，结合青海省海南州藏医院肝胆科主任等数位藏医专业医师的临床诊治经验，根据病人主诉症状与体征，将常见胆石症的藏医证型分为赤巴型，隆型，培根型及隆、赤巴、培根失调型4型。

赤巴型主证表现：脘腹疼痛拒按，口苦咽干，口渴喜冷，恶心厌油腻，嗳腐吞酸，尿黄赤或有悬浮物，大便秘结，舌红苔黄而腻，脉弦数或滑数。

隆型主证表现：忧思抑郁，胁肋及上腹部刺痛，胃脘胀满，肠鸣泄泻，口淡无味，恶心，乏力，尿色白，悬浮物少，气味和热气小；大便色浅或发白或大便不爽，舌淡苔白或白腻，脉弦紧。

培根型主证表现：脘腹胀闷，痛有定处，脘闷呃逆，肢体倦怠，或头晕嗜睡，或轻度浮肿，尿色清，舌质暗红，脉细涩。

隆、赤巴、培根平衡失调型(衰弱型)：右胁隐痛，日久不愈，口燥咽干，心烦，精神不振，失眠易怒，肌肉消瘦，尿液清白，舌红苔少，脉沉数。

依照此标准，本组122例病例中赤巴型主症患者49例，隆型主症患者34例，培根型主症患者26例，隆、赤巴、培根平衡失调型患者13例。

表1 122例胆石症患者4种不同藏医证型所占比例

2.2 超声检查:应用全身多普勒彩色超声显像仪，探头频率选择3.5MHz。患者空腹12h，静息状态下取仰卧位及左侧卧位，经腹壁常规检查胆囊。胆石症超声诊断标准参照《国家中医药管理局全国中医胆石病医疗中心全国协作网络会议制定标准(1999年)》制定的标准[2]。

超声图像分析中胆囊以长径>9.0 cm、宽径>4.0 cm者为增大，以长径<4.0cm、宽径<2.0cm为萎缩；囊壁厚度>0.3cm为增厚；胆总管内径>1.0cm为扩张。结石按其直径大小分为小结石(<1.0cm)，中等结石(1.0～2.0cm)和大结石(>2.0 cm)[3]。

2.3 填写统计表:经超声检查确诊的胆石症患者再由临床藏医师通过问诊填写《结石性胆囊炎症状表现统计表》。

3 结果

3.1 超声检查结果:汇总分析122例各症型胆石症的超声检查结果，得出各自不同的超声影像表现特点：

赤巴型患者多因过食肥厚油腻或情致所伤，蕴结于肝胆，肝胆失和，胆不疏泄而至感染或出现慢性炎症急性发作的胆石症。49例患者声像图显示半数以上患者出现胆囊增大，胆囊壁毛糙增厚，结石以多发为主，呈泥沙样改变占17%，其中21.3%为急性发作期病例，急性发作期患者有8%出现胆总管扩张。结石数目79.5%为多发，20.4%为单发，61%为中小结石。超声印象：慢性胆囊炎(21.3%急性发作)，胆囊多发结石。

表2 49例赤巴型患者的胆囊超声影像学表现

隆型患者通常由于肝气失于条达，阻于胁络所致，患者胆囊壁光滑者居多，超声表现为感染不明显的胆石症，声像图显示以轻度慢性胆囊炎为主，结石以中等大小居多。隆型患者34例中，33例胆囊大小正常，85.2%囊壁光滑14.7%稍毛糙，94.2%透声尚可，结石数目66%多枚，62%为中等大小结石。胆总管正常。超声印象：轻度胆囊炎伴胆囊结石。

表3 34例隆型患者的胆囊超声影像学表现

培根型患者多为湿热化火，热毒内蕴所致。26例患者中，超声表现胆囊显示欠清晰，囊壁毛糙增厚，部分伴有胆周炎性侵润及胆管扩张。其中23%胆囊萎缩，84.6%囊壁毛糙略增厚，92.3%透声差，结石数目77%为多枚，55.3%为中等结石，21.7%为充满型结石。胆总管壁毛糙欠清，胆总管内径19.2%轻度扩张。超声印象：慢性胆囊炎，胆囊多发结石；胆管炎。

表4 26例培根型患者的胆囊超声影像学表现

隆、赤巴、培根平衡失调型主症患者系肝郁日久，气滞血瘀，多见于病史较长的胆石症，其超声表现为典型慢性炎症改变，部分呈萎缩性胆囊炎声像改变。13例隆、赤巴、培根平衡失调型患者有多例出现胆囊萎缩的声像特征，体现了病情日久深入，逐渐加重，胆囊张力差，胆囊功能失调的特点，胆囊结石也以多发和充满为主要表现。胆囊69.2%萎缩，30.8%显示不清，囊壁毛糙增厚，透声极差，结石数目76.9%为多枚，胆总管92.3%扩张。超声印象：慢性胆囊炎伴胆囊结石(部分充满型)，胆囊萎缩，胆总管扩张。

表5 13例隆、赤巴、培根平衡失调型患者的胆囊超声影像学表现

4 讨论

从以上122例胆石症实时B超观察结果来看，藏医证型与胆石症疾病的胆囊病变部位及局部超声声像图有内在的联系。将胆石症患者的4种证型与实时B超影像图进行分析比较，可以看出二者具有一定的相关性。结果显示：赤巴型患者多以胆囊增大，囊壁毛糙增厚，结石以多发为主，三分之一的患者为急性发作期患者，急性发作患者泥沙样结石多见；隆型患者胆囊感染超声特征表现不明显，结石以单发或多发为主；培根型患者胆囊图像显示欠清晰，囊壁毛糙稍增厚，部分患者伴有胆周炎性浸润、胆管扩张及胆道结石等；隆、赤巴、培根平衡失调型患者超声表现为典型慢性炎症，部分呈萎缩性胆囊炎声像改变，胆囊结石多以充满型为主。

胆石症的临床症状和体征均不典型，通常只有急性发作期患者或者体检患者才能通过影像学检查确诊。以上研究证实超声检查是可以反映各证型胆石症的炎症程度与结石大小数目情况。超声影像表现与临床证型表现具有一定的对应性。

本课题研究表明不同证型的胆石症具备各自的超声影像特点。因而可以将超声检查结果作为胆石症辨证分型的客观依据，为藏医辨证理论提供客观证据，提高慢性胆囊炎的藏医诊断水平，为藏医辨证施治提供有效的临床数据。有利于提高藏医藏药治疗胆石症的效果，从而推进藏医临床诊治的标准化和客观化建设。

[1]周永昌,郭万学.超声医学[M].第三版.北京:科学技术文献出版社,2000:1116

[2]国家药典委员会．中华人民共和国药典1010 年版一部[S]．北京: 中国医药科技出版社，2010: 157．

[3]王纯正.超声学[M].北京：人民卫生出版社，1993.209

2016年8月22日收稿

R291.2

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1006-6810(2017)01-0034-03